เราจะวินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร โดย ผศ.พญ.ชิงชิง ฟูเจริญ

เราจะวินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร

How to early diagnosis ankylosing spondylitis?

ผศ.พญ.ชิงชิง ฟูเจริญ
หน่วยโรคข้อและภูมิแพ้ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

บทนำ

โรค ankylosing spondylitis เป็นหนึ่งในโรคข้ออักเสบในกลุ่ม spondyloarthropathy ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ มีข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (spondylitis) ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ (sacroiliitis) การอักเสบของข้อส่วนปลายมักมีอาการข้ออักเสบที่บริเวณข้อใหญ่โดยเฉพาะที่ส่วนล่างของร่างกาย ในระยะยาวโรคนี้จะตรวจพบการทำลายข้อและเกิดการสร้างกระดูกบริเวณจุดเกาะของเอ็นและกระดูกแกนกลางสันหลัง ท้ายที่สุดทำให้กระดูกยึดติด มีการจำกัดเคลื่อนไหวของข้อ และส่งผลให้เกิดความพิการตามมาได้ การวินิจฉัยโรคแต่เนิ่นๆอาจจะช่วยชะลอความรุนแรงของโรคได้ ในปัจจุบันจึงมีแนวทางในการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะแรกเพื่อช่วยในการประเมินการรักษาได้เร็วยิ่งขึ้น

ระบาดวิทยา

                อุบัติการณ์ของโรคข้อ ankylosing spondylitis พบได้ร้อยละ 0.1-1 ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยเพศชายมากกว่าเพศหญิง อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิงเท่ากับ 3 ต่อ 1 ถึง 3 ต่อ 2  ร้อยละ 80 พบในอายุน้อยกว่า 30 ปี1-3

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังชนิดอักเสบหรือ inflammatory back pain คือจะมีอาการปวดหลังมากขึ้นเมื่อนอนพัก ปวดตึงหลังในตอนเช้าและอาการดีขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวโดยอาการที่เป็นต้องเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 12 สัปดาห์ บางรายมีอาการปวดสะโพกย้ายสลับที่กัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบวมร้อนของข้อส่วนปลายซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นข้อต่อรยางค์ส่วนล่างของร่างกายได้แก่ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า และมักมีการอักเสบชนิดไม่สมมาตร

นอกจากนี้บางรายมีการอักเสบของจุดเกาะเอ็นต่างๆเช่น จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย ที่กระดูกหัวเหน่า ส้นเท้า เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยและการปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่

โรคกลุ่ม spondyloarthropathy มีลักษณะเด่นคือ มีข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (spondylitis) ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ (sacroiliitis) การอักเสบของข้อส่วนปลายมักมีอาการข้ออักเสบที่บริเวณข้อใหญ่โดยเฉพาะที่ส่วนล่างของร่างกายได้แก่ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้ออักเสบส่วนใหญ่เป็นแบบไม่สมมาตร มีเอ็นอักเสบ จุดเกาะเอ็นที่ยึดติดกับกระดูกอักเสบ (enthesitis) บางรายมีอาการและอาการแสดงนอกข้อร่วมด้วยเช่น ตาอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ลำไส้อักเสบ หรือมีผื่น เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคกลุ่ม spondyloarthropathy ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของกลุ่มการศึกษาโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบยุโรป (European spondyloarthropathy study group[I8+81] ) (ความไวร้อยละ 77 ความจำเพาะร้อยละ 89) มีลักษณะดังนี้4

  1. อาการปวดหลังจากข้อกระดูกสันหลังอักเสบ หรือ
  2. ข้ออักเสบ เป็นที่ข้อส่วนล่างของร่างกายและกระจายแบบไม่สมมาตร และ
  3. อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
  • มีประวัติในครอบครัว
  • เป็นโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน
  • เป็นโรคลำไส้อักเสบ
  • มีอาการปวดบริเวณก้นสลับที่ไปมา
  • มีการอักเสบบริเวณจุดเกาะเอ็นที่ยึดติดกับกระดูก

ถ้าเพิ่มการอักเสบของข้อต่อกระดูกเชิงกรานร่วมด้วยจะมีความไวเพิ่มเป็นร้อยละ 86 ความจำเพาะร้อยละ 87

โรคข้ออักเสบ spondyloarthropathy ประกอบด้วย

  1. โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis)
  2. โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ (reactive arthritis) และโรคไรเตอร์ (Reiter’s syndrome)       
  3. โรคข้ออักเสบผิวหนังสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)
  4. โรคข้ออักเสบที่พบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (arthritis associated with inflammatory bowel disease)
  5. โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้ (undifferentiated spondyloarthropathy) 

สำหรับโรค ankylosing spondylitis เองเริ่มมีเกณฑ์วินิจฉัยโรคตั้งแต่ปีค.ศ. 1961 หลังจากนั้นเริ่มมีการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยเนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยเดิมยังมีความไวและความจำเพาะไม่เพียงพอ เกณฑ์การวินิจฉัยล่าสุดที่นิยมใช้ในการวินิจฉัยคือ เกณฑ์การวินิจฉัยโดย modified New Yorkตั้งแต่ปีค.ศ.1984 ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้5

  1. ปวดหลังส่วนล่างนานกว่า 3 เดือนโดยอาการดีขึ้นเมื่อบริหารร่างกายและปวดมากขึ้นเมื่อพัก
  2. มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอวทั้งด้านหน้าและด้านข้าง
  3. การขยายตัวของทรวงอกลดลง
  4. ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบทั้ง 2 ข้าง เกรด 1-2
  5. ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบข้างเดียวเกรด 3-4

หมายเหตุ ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ

เกรด 1 คือ ขอบเขตของข้อไม่ชัดเจน (loss of definition)ที่บริเวณส่วนกลางและส่วนล่างของข้อ

เกรด 2 คือ มีการสึกกร่อนของข้อ (erosion) และการหนาของกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้อ (subchondral bone sclerosis) อาจเห็นช่องข้อแคบลงได้

เกรด 3 คือ มีการสึกกร่อนของข้อและพบการหนาตัวของกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้ออย่างชัดเจนทำให้ดูเหมือนช่องข้อกว้างขึ้น (pseudowidening joint space)

เกรด 4 คือ มีการเชื่อมของข้อ (ankylosis) ร่วมกับมีหินปูนจับแคปซูลและเอ็นรอบข้อ

การจะวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis ได้ก็ต่อเมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อ 1-3 ร่วมกับมีการอักเสบของข้อต่อกระดูกเชิงกรานตามข้อ 4 หรือข้อ 5

เกณฑ์การวินิจฉัยดังกล่าวยังมีความไวการวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis ในระยะเริ่มแรกไม่ดีพอเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีใช้เวลานานกว่า 5 ปี  จากข้อมูลที่มีอยู่พบว่าร้อยละ 36 จะเริ่มเห็นความผิดปกติของข้อต่อกระดูกเชิงกรานหลังจากที่มีอาการปวดหลังแล้วอย่างน้อย 5 ปี และร้อยละ 59 เริ่มเห็นความผิดปกติหลังจากมีอาการแล้ว 10 ปี6 จากข้อมูลดังกล่าวจะเห็นว่าการใช้ความผิดปกติทางภาพถ่ายรังสีเป็นเกณฑ์หนึ่งในการวินิจฉัยนั้นมีความไวไม่เพียงพอ แต่เป็นเพียงตัวสะท้อนให้เห็นว่าโรคอยู่ในระยะเรื้อรังแล้ว การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะให้ความไวมากกว่าการตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีธรรมดา หากมีความผิดปกติจากภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในขณะที่เริ่มปวดหลังแล้วแต่ตรวจไม่พบความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีธรรมดาในระยะนี้จะเรียกว่า pre-radiographic stage จะวินิจฉัยเป็น undifferentiated axial spondyloarthropathy ในระยะต่อมาจึงจะเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงจากภาพถ่ายรังสีธรรมดาระยะนี้จะเรียกว่า radiographic stage หากลักษณะทางรังสีพบการเชื่อมต่อของกระดูกสันหลังที่เรียกว่า syndesmophyte จะได้รับการวินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis แต่ระยะตั้งแต่ pre-radiographic จนถึง radiographic stage อาจใช้เวลานานถึง 10 ปี7 อีกทั้งผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่อง inflammatory back pain นั้น หากติดตามต่อไปจะวินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis จำนวนร้อยละ 70-80 ที่เหลืออีกร้อยละ 20-30 มักจะเป็นกลุ่ม mechanical back pain8-10 ดังนั้นจึงมีการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยใหม่เพื่อให้มีความไวมากขึ้นโดยเฉพาะในระยะแรกของโรค จึงมีผู้พยายามหาข้อมูลลักษณะทางคลินิกที่เป็นแบบอย่างของโรค การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และวิเคราะห์ถึงค่าความไว ความจำเพาะ และ likelihood ratio เพื่อหาเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงค่าความไว ความจำเพาะและค่า likelihood ratio ในการวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis  (ดัดแปลงจาก Sieper J, et al. 2006; 20: 401-7.)11

ข้อมูล

 

ค่าความไว(%)

 

ค่าความจำเพาะ(%)

 

Likelihood ratio

 

Inflammatory back pain 

75

 

76

 

3.1

 

Heel pain (enthesitis) 

37

 

89

 

3.4

 

Peripheral arthritis 

40

 

90

 

4.0

 

Dactylitis  

18

 

96

 

4.5

 

Iritis/anterior uveitis 

22

 

97

 

7.3

 

Psoriasis  

10

 

96

 

2.5

 

Inflammatory bowel disease 

4

 

99

 

4.0

 

Family history 

32

 

95

 

6.4

 

Good response to NSAIDs 

77

 

85

 

5.1

 

Raising CRP/ESR 

50

 

80

 

2.5

 

HLA-B27 

90

 

90

 

9.0

 

MRI sacroiliitis 

90

 

90

 

9.0

 

NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs, CRP=C-reactive protein, ESR=erythrocyte sedimentation rate

โดยค่า likelihood ratio คำนวณได้จากค่าความไวหารด้วย 100-ค่าความจำเพาะ ค่า likelihood ratio ที่ได้จะนำมาใช้ในการคำนวณหาความเป็นไปได้ในการเกิดโรค (post-test probability) โดยนำไปเทียบกับกราฟที่ช่วยในการหาค่า post-test probability ดังภาพที่ 1 หากผลคูณของค่า likelihood ratio ที่ได้เท่ากับ 20, 80, และมากกว่า 200 จะมีความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยเป็นโรค axial spondyloarthropathy ได้ร้อยละ 50, 80, และมากกว่า 90 ตามลำดับ หากค่า post-test probability ที่ได้มีค่าระหว่าง 80-90 จะวินิจฉัยว่าเป็น probable axial spondyloarthropathy หากมากกว่า 90 จะวินิจฉัยเป็น definite axial spondyloarthropathy11 ดังนั้นไม่จำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงทางภาพถ่ายรังสีก็สามารถวินิจฉัยโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ได้หากมีลักษณะทางคลินิกอื่นๆที่ทำให้คำนวณหาค่า post-test probability ได้สูง เช่น หากผู้ป่วยมีประวัติครอบครัวเป็นโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ร่วมกับมีข้ออักเสบ จุดเกาะเอ็นอักเสบ และปวดหลังชนิด inflammatory back pain ผลคูณของค่า likelihood ratio คือ 6.4 x 4.0 x 3.4 x 3.1 = 269 ดังนั้นความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยเป็นโรค axial spondyloarthropathy คือมากกว่าร้อยละ 90

ภาพที่ 1 กราฟเทียบหาค่า post-test probability (ดัดแปลงจาก Rudwaleit M, et al. 2006; 65: 1251-2.)10

Post-test probability

ผลคูณของค่า likelihood ratio

แนวทางในการวินิจฉัยโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy แสดงดังแผนภาพที่ 1 ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังชนิด inflammatory back pain ให้ทำการส่งภาพถ่ายรังสีธรรมดาหากภาพถ่ายรังสีผิดปกติที่เข้าได้กับ ankylosing spondylitis เช่น พบ syndesmophyte หรือมี sacroiliitis ให้วินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis แต่หากภาพถ่ายรังสีปกติให้มองหาลักษณะทางคลินิกอื่นของโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ที่มีการคำนวณหา likelihood ratio แล้วหากมีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้มากกว่า 3 อย่างให้วินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy หากมีเพียง 1-2 อย่างให้ตรวจหา HLA-B27 ถ้ามีผลบวกวินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy แต่หากผลเป็นลบให้พิจารณาหาสาเหตุอื่น หากไม่มีลักษณะทางคลินิกอื่นๆที่เข้าได้ให้พิจารณาเจาะหา HLA-B27 หากผลเป็นบวกให้ทำการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ข้อต่อกระดูกเชิงกรานหากผิดปกติให้วินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy แต่หากผลตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าปกติหรือ HLA-B27 ให้ผลลบให้พิจารณาหาสาเหตุอื่น เนื่องจากส่วนใหญ่ภาพถ่ายทางรังสีประเมินได้ยากและไม่สามารถให้การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกได้รวมทั้งการประเมินลักษณะทางคลินิกของโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy ทำได้ยาก ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงแนะนำให้ตรวจ HLA-B27 ตั้งแต่แรกในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังแบบ inflammatory back pain หากผลตรวจ HLA-B27 ให้ผลบวกให้ส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคข้อและรูมาติสซั่ม


แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางในการวินิจฉัยโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy (ดัดแปลงจาก Rudwaleit M, et al. 2004; 63: 535-43.)12

Inflammatory back pain(3.1)

yes (14%prob)

no (<2%prob)

Other SpA features

   heel pain(3.4), dactylitis(4.5),   uveitis(7.4)

   positive family history(6.4)

   asymmetrical arthritis(4.0)

   raised ESR/CRP(2.5)

No further testing

X ray

positive

negative

AS

>3 SpA features

(80-95%)

1-2 SpA features

(35-70%)

No SpA feature

(14%)

Axial SpA

HLA-B27(9)

positive

(80-90%)

negative

(<10%)

Consider

other Dx

HLA-B27(9)

positive

(59%)

negative

(<2%)

?MRI(9)

Axial SpA

Consider

other Dx

สรุป

                โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดสามารถวินิจฉัยได้เร็วขึ้นโดยอาศัยการประมวลลักษณะทางคลินิกผลการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ภาพถ่ายรังสีและพันธุกรรมชนิด HLA-B27 โดยสามารถคำนวณหาค่าความเป็นไปได้ในการเป็นโรคกลุ่ม spondyloarthropathy การวินิจฉัย ankylosing spondylitis ด้วยเกณฑ์การวินิจฉัยเดิมนั้นยังเหมาะกับผู้ป่วยที่เป็นโรคชนิดเรื้อรัง แต่ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ในระยะเริ่มแรกควรได้รับการวินิจฉัยได้อย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเกิดความพิการตามมา

 

เอกสารอ้างอิง

1. Johnsen K, Gran JT, Dale K, Husby G. The prevalence of ankylosing spondylitis among Norwegian Samis (Lapps). J Rheumatol 1992; 19: 1591-4.

2. Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41: 58-67.

3. Carette S, Graham D, Little H, Rubenstein J, Rosen P. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 186-9.

4. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-27.

5. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of theNew Yorkcritieria. Arthritis Rhuem 1984; 27: 361-8.

6. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Result of a 10-year follow up. J Rheumatol 1988; 15: 1109-14.

7. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. British J Rheum 1995; 34: 1074-7.

8. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237: 2613-4.

9. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl) 1: 8.

10. Rudwaleit M, Feldkeller E, Sieper J. Easy assessment of axial spondyloarthritis (early ankylosing spondylitis) at the bedside. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1251-2.

11. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 401-17.

12. Rudwaleit M, van der Heijde K, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthropathy early. Ann Rheum dis 2004; 63: 535-43.


 [I8+81]ไม่มีปี คศ.ค่ะ

ข้อมูลจาก : สาขาวิชาโรคข้อและภูมิแพ้ (Division of Rheumatology Allergy and Immunology) ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 http://med.md.kku.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=view_article&read=1&qid=406&n_answer=0

Advertisements

1 thought on “เราจะวินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร โดย ผศ.พญ.ชิงชิง ฟูเจริญ

  1. Pingback: โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด หรือ Ankylosing Spondylitis | ⊹⊱✿ What Ankylosing Spondylitis can't do ✿⊰⊹

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s