ความรู้เกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในปัจจุบัน

dailynews150118โรคหลอดเลือดหัวใจตีบยังเป็นปัญหาทางสุขภาพที่สำคัญของคนไทย ทำให้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เช่น ช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลัน ผนังแบ่งช่องหัวใจห้องล่างทะลุ ผนังด้านนอกหัวใจทะลุ หรือเกิดภาวะหัวใจวายเรื้อรัง การบีบตัวของหัวใจลดลง ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว เกิดลิ่มเลือดในหัวใจห้องซ้ายล่างซึ่งอาจหลุดไปอุดหลอดเลือดที่สมองทำให้เป็นอัมพาต โรคหลอดเลือดหัวใจตีบพบบ่อยมากขึ้น แม้ในต่างจังหวัด ในตัวเมืองจะมีคนป่วยด้วยโรคนี้มาก แต่ในชนบทก็พบมากขึ้น จากปัจจัยหลายอย่าง เช่น บุหรี่ อาหารไขมันสูง การออกกำลังกายลดลง รับประทานผักผลไม้ลดลง ทานของหวานมากขึ้น คนไข้ที่เป็นโรคนี้อาจมีอาการเจ็บหน้าอก แล้วมาพบแพทย์ทำการตรวจโดยวิธีการต่าง ๆ เช่น คลื่นไฟฟ้าหัวใจ การวิ่งออกกำลังกายพร้อมตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจด้วยการฉีดสีทางหลอดเลือดดำแล้วทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ และการฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดหัวใจโดยตรง ก็จะวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคนี้หรือไม่ ตีบรุนแรงมากเท่าไร และตีบกี่เส้น หลอดเลือดแดงหัวใจมีสามเส้น คือเส้นขวา เส้นซ้ายทางด้านหน้า และด้านข้าง การตีบก็สามารถบอกว่าตีบกี่เปอร์เซ็นต์โดยวัดว่าเส้นผ่าศูนย์กลางของรูหลอดเลือดลดลงมาเท่าไร เช่น ถ้าเส้นผ่าศูนย์กลางเหลือ 50% พื้นที่รูของหลอดเลือดจะเหลือเพียง 25%

ในคนไข้ที่หลอดเลือดหัวใจตีบรุนแรง (มากกว่า 70% สำหรับหลอดเลือดแดงแต่ละเส้นหรือ 50% สำหรับเส้นซ้ายหลัก) การรักษามักต้องใช้วิธีที่เปิดหลอดเลือดแดงออกเพื่อนำเลือดไปเลี้ยงหัวใจให้เพิ่มขึ้น ซึ่งในปัจจุบันทำได้สองวิธีคือการขยายด้วยลูกโป่งและค้ำยันด้วยขดลวดซึ่งมีสองชนิดคือชนิดไม่เคลือบและชนิดเคลือบยา และการทำทางเบี่ยงหลอดเลือดแดงหัวใจที่เรียกว่าทำบายพาส ซึ่งทำได้สองวิธีคือไม่ใช้หรือใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม การเลือกว่าควรรักษาด้วยวิธีไหนมีข้อสรุปดังต่อไปนี้คือ

1. การรักษาด้วยการขยายด้วยลูกโป่งและใส่ขดลวด มีประโยชน์มากในคนไข้ที่มาด้วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเพราะมักเป็นการอุดตันโดยลิ่มเลือดในหลอดเลือดหัวใจที่เดิมตีบไม่มาก การขยายด้วยลูกโป่งมักประสบความสำเร็จ ข้อยกเว้นอาจมีบ้างในคนไข้ที่มีหินปูนที่ผนังหลอดเลือดแดงหัวใจมาก ลูกโป่งอาจขยายไม่ออก หรือมีการตีบตันชนิดซับซ้อน โอกาสที่จะขยายได้ดีก็จะน้อยลง การขยายและเปิดเส้นภายใน 4 ชั่วโมงหลังการอุดตัน (เริ่มเจ็บหน้าอก) จะป้องกันการตายของกล้ามเนื้อหัวใจได้ ในคนไข้ที่หลอดเลือดหัวใจเส้นอื่นตีบตันรุนแรงด้วยต้องแนะนำให้รักษาต่อโดยการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจหรือการใส่ขดลวดเส้นที่เหลือ มีการศึกษาพบว่าการผ่าตัดบายพาสมีอัตราตาย โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายใหม่และโอกาสที่ต้องมารักษาการตีบตันของหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าการรักษาด้วยขดลวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การผ่าตัดอาจมีโอกาสเกิดอัมพาตมากกว่า และการรักษาด้วยขดลวดชนิดเคลือบยาและไม่เคลือบยาไม่มีความแตกต่างกัน แม้ในปัจจุบันแพทย์โรคหัวใจจะใช้ขดลวดชนิดเคลือบยาเกือบทั้งหมด

2. คนไข้มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงและมากกว่าที่เคยเป็น แต่การตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจยังไม่พบว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อหัวใจมากซึ่งอาจทำให้เสียชีวิต การรักษาในระยะแรกจะให้ยาที่ทำให้เลือดแข็งตัวน้อยลงเรียกว่า heparin แล้วนำคนไข้ไปฉีดสีเส้นเลือดหัวใจใน 24 -48 ชั่วโมงแรกหลังมีอาการ การรักษาแล้วแต่ผลของการฉีดสี เช่นพบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบเส้นเดียว มีพยาธิสภาพไม่ยุ่งยากมากนักการรักษาด้วยลูกโป่งและขดลวดน่าจะได้ผลดี แต่ถ้าหากพบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบมากทั้งสามเส้น หรือเส้นซ้ายหลักตีบรุนแรง การตีบตันเป็นทางยาว มีหินปูนในผนังมาก ตีบตรงจุดแยกของแขนงใหญ่ การบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่างไม่ดี หรือมีลิ้นไมตรัลรั่วมากกว่าระดับปานกลาง การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจจะได้ผลดีกว่าในแง่ของอัตราตายในระยะยาวน้อยกว่า โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายใหม่หรือต้องมาฉีดสีขยายหลอดเลือดหัวใจหรือผ่าตัดบายพาสอีกรอบจะมีน้อยกว่ามาก

3. คนไข้ที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่บ่อยและไม่เป็นถี่ขึ้นหรือรุนแรงขึ้น ถ้ามีการบีบตัวของหัวใจปกติ การรักษาด้วยการควบคุมปัจจัยเสี่ยง ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมเบาหวาน ทานยาลดไขมันและคอยตรวจระดับไขมันที่ไม่ดีในเลือดได้แก่ Cholesterol, Triglyceride, LDL น่าจะเป็นวิธีการดีที่สุด ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องไปฉีดสี หรือเคยฉีดสีแล้วพบว่าตีบเพียง 1-2 เส้น ไม่ใช่เส้นซ้ายหลัก การขยายด้วยลูกโป่งและใส่ขดลวดก็ไม่ได้มีประโยชน์มากขึ้น ถ้าหากอาการเปลี่ยนแปลงจึงมาฉีดสีใหม่ เพราะมีโอกาสที่เส้นเลือดแดงหัวใจตีบตันมากขึ้นนั้นมีมาก แล้วจึงรักษาตามผลของการฉีดสี

มีการศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดบายพาสโดยใช้และไม่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม ลงตีพิมพ์ใน Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ฉบับเดือนพฤศจิกายน 2557 เป็นการศึกษาจากรายงานในโลกที่รวบรวมคนไข้ทั้งหมด 104,360 คน พบว่าการผ่าตัดแบบใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมมีการเสียชีวิตน้อยกว่าแบบไม่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมถึง 7% เมื่อติดตามผู้ป่วยไปในระยะ 5 ปี มีการศึกษาอีกเรื่องหนึ่งใน journal ฉบับนี้เกี่ยวกับการศึกษาคนไข้อายุมากกว่า 70 ปีที่ได้รับการผ่าตัดบายพาสหัวใจโดยสองวิธีนี้ ติดตามโดยการฉีดสีที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัดพบว่ากลุ่มไม่ใช้เครื่องหัวใจปอดเทียมเส้นเลือดที่ต่อปกติ 79%, ตีบ 9% และตัน 12% ส่วนคนไข้ที่ผ่าตัดโดยใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมพบว่าเส้นเลือดที่ต่อเป็นปกติ 86% ตีบ 5% และตัน 9% ความแตกต่างเหล่านี้ล้วนมีความสำคัญทางสถิติ จากข้อสรุปทั้งสองเรื่องพบว่าการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจโดยใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมจะเกิดการตีบและตันของเส้นเลือดน้อยกว่า และคนไข้จะรอดชีวิตมากกว่าการผ่าตัดโดยไม่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม

ข้อมูลจาก นายแพทย์กิตติชัย เหลืองทวีบุญ ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลพญาไท 2 / http://www.phyathai.com

ที่มา: เดลินิวส์ 18 มกราคม 2558

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s