เมื่อความปวดกลายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตคุณ

รศ. นพ.ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช นายกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ให้คำนิยามของความปวดเรื้อรังเนื่องในงานสัมมนาสื่อมวลชนในหัวข้อเรื่อง “เมื่อความปวดเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตคุณ” ซึ่งจัดขึ้นโดยสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด ว่า “ความปวดเรื้อรังคือ ความปวดที่เกิดขึ้นต่อเนื่องยาวนานมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป และเป็นอาการที่เกิดขึ้นได้กับคนทุกเพศทุกวัย”

 

สาเหตุของอาการปวดเรื้อรังแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ 

       1. ความปวดจากการอักเสบ (Inflammatory Pain) ซึ่งแบ่งออกเป็น

โรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อม (Osteoarthritis หรือ OA) โรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อมเป็นโรคข้อที่พบได้มากที่สุดซึ่งเกิดขึ้นเมื่อมีการแตกของกระดูกอ่อนบริเวณข้อ มักเกิดขึ้นกับข้อที่ต้องแบกรับ น้ำหนักตัว เช่น สะโพก เข่า และบริเวณหลังช่วงล่าง นอกจากนี้ยังมักเกิดกับข้อส่วนปลาย เช่น ข้อนิ้วก้อย ฐานนิ้วโป้ง และหัวแม่เท้า แม้โรคนี้จะมีความสัมพันธ์กับความชรา แต่ปัจจัยอื่น เช่น โรคอ้วน กรรมพันธุ์ การบาดเจ็บเนื่องจากการเล่นกีฬาและการบาดเจ็บอื่น ๆ ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อมได้เช่นกัน

สำหรับสัญญาณและอาการของโรคข้ออักเสบ ได้แก่ การปวดบริเวณข้ออย่างต่อเนื่อง การกดเจ็บหรืออาการเจ็บในขณะเคลื่อนไหวหรือทำกิจกรรมอื่น ๆ เช่น เดินขึ้น-ลงบันได และพิมพ์ดีด การอักเสบมักแสดงอาการแดง บวมช้ำ และเกร็ง สูญเสียความยืดหยุ่น ระยะการเคลื่อนไหว (ระยะปรกติที่ข้อนั้น ๆ สามารถขยับได้) ลดลง น้ำหนักลดลง และเหนื่อยล้าโดยไม่มีสาเหตุ

ด้านการรักษา ปัจจุบันการบำบัดรักษาโรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อมมีเป้าหมายคือการลดความเจ็บปวด การอักเสบ และเพิ่มสมรรถภาพทางร่างกายเพื่อลดการสูญเสียความแข็งแรงและความ ยืดหยุ่น ซึ่งนอกจากการออกกำลังกาย การควบคุมน้ำหนัก การทำกายภาพบำบัดและวิธีบำบัดอื่น ๆ แล้ว แพทย์อาจสั่งยาให้ผู้ป่วยด้วย เช่น ยาบรรเทาปวด (ซึ่งจะช่วยลดความเจ็บปวดโดยไม่ได้ลดอาการบวมหรืออักเสบ) ยาลดการอักเสบชนิดไม่มีสารสเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่นยา COX-2 บางชนิด ซึ่งสามารถบำบัดทั้งความเจ็บปวดและการอักเสบได้

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid Arthritis หรือ RA) โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มักจะเกิดในสตรีและจะแสดงอาการในช่วงอายุ 30 – 50 ปี แม้ว่าสาเหตุที่แน่นอนของโรคนี้จะยัง ไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ก็มีความเชื่อว่าสาเหตุของโรค น่าจะมาจากกลไกที่เกี่ยวกับภูมิต้านทาน

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคเรื้อรังซึ่งเกิดจากการอักเสบของเยื่อบุข้อ อาจทำให้ข้อเสื่อม ส่งผลให้สูญเสียความสามารถ ในการเคลื่อนไหวและพิการได้ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ต่างจากโรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อม คือ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่เกิดทั่วร่างกายและอาจส่งผลกระทบต่อข้อและอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายได้ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักเกิดที่มือและข้อมือเป็นบริเวณแรกและจะเกิดซ้ำ ๆ ที่ข้อเดิม

สำหรับการบำบัดรักษา หากทำอย่างจริงจังตั้งแต่เนิ่น ๆ จะช่วยลดการเสื่อมของข้อและลดการสูญเสียสมรรถภาพในการเคลื่อนไหวที่เกิดจากโรคนี้ได้เช่นเดียวกับโรคข้ออักเสบชนิดข้อเสื่อม การบำบัดรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จะมุ่งลดความเจ็บปวดและการอักเสบ และอาจมุ่งป้องกันไม่ให้เกิดโรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันตัวเองด้วย

เนื่องจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่เกิดเป็นระบบ และอาจมีอาการหลากหลาย วิธีการรักษาโรคนี้จึงขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรคในผู้ป่วยแต่ละคน ในการบำบัดรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ผู้ป่วยอาจต้องมีแผนการในการรักษา เช่น การปรับรูปแบบการใช้ชีวิต การรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดในกรณีที่ผู้ป่วยมีการเสื่อมของข้ออย่างรุนแรง โดยวิธีบำบัดรักษาอาจรวมถึงการใช้ยาลดการอักเสบชนิดไม่มีสารสเตียรอยด์ เช่น ยา COX-2 บางชนิด ยาบรรเทาปวด ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดมีตัวยาต่ำหรือสำหรับรักษาเฉพาะที่เพื่อป้องกันการเสื่อมของข้อ และยาต้านโรครูมาตอยด์ (DMARDs) เพื่อชะลอการเสื่อมของข้อ ทั้งนี้แพทย์จะสั่งยานี้พร้อมกับยาประเภท NSAIDs และ/หรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดมีตัวยาต่ำ
2. ความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาท (Neuropathic Pain หรือ NeP) 
ความปวดเรื้อรังซึ่งเกี่ยวเนื่องกับความผิดปรกติของระบบประสาทอาจเกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท ไม่ว่าจะเป็นระบบประสาทรอบนอกหรือระบบประสาทส่วนกลางก็ตาม

       อาการของความปวดที่ เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาท คืออาการเจ็บปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือความผิดปรกติของระบบประสาท เช่น มีอาการเจ็บเหมือนโดน “แทง” หรือ “เจ็บเหมือนถูกไฟดูด” ปรกติแล้วอาการจะแย่ลงในตอนกลางคืนและมักจะมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น นอนไม่หลับ ซึมเศร้า หงุดหงิด ไม่มีแรง โดยอาการทั่วไปของความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาท ได้แก่ อาการเจ็บปวดผิดปรกติจากการสัมผัส (Allodynia) หมายถึง การเจ็บปวดที่มีสาเหตุจากสิ่งที่โดยปรกติแล้วจะไม่ทำให้เจ็บ เช่น การสัมผัสเบา ๆ, อาการเจ็บปวดจากความรู้สึกไวผิดปรกติ (Hyperesthesia) หมายถึง ความเจ็บปวดที่เกิดจากการตอบสนองต่อการสัมผัสไวผิดปรกติ เช่น การสัมผัสกับผ้าปูที่นอน, อาการเจ็บปวดจากการตอบสนองมากผิดปรกติ (Hyperalgesia) หมายถึง ความเจ็บปวดจากการตอบสนองมากผิดปรกติต่อสิ่งที่ปรกติทำให้เจ็บปวดอยู่แล้ว, อาการเจ็บปวดยืดเยื้อ (Hyperpathy) หมายถึง อาการเจ็บปวดที่ยังยืดเยื้อหลังจากสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการได้รับการบำบัดหรือกำจัดไปแล้ว และอาการเจ็บปวดแบบ Paresthesias และ Dysesthesias เป็นความรู้สึกชา เจ็บหรือรู้สึก ผิดปรกติ โดยผู้ป่วยจะให้คำจำกัดความว่า “เจ็บแปลบ” และ “เหมือนโดนเข็มแทง”

โดยปรกติความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับประสาทแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ

          ความเจ็บปวดที่ระบบประสาทรอบนอก (Peripheral NeP) มีสาเหตุจากการ บาดเจ็บหรือผิดปรกติของระบบประสาทรอบนอก ได้แก่

  • การเจ็บปวดที่เกี่ยวเนื่องกับโรคเบาหวาน (Diabetic Peripheral Neuropathy หรือ DPN) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานที่ส่งผลกระทบต่อเนื้อเยื่อประสาท
  • โรคงูสวัด (Postherpetic Neuralgia หรือ PHN) มีอาการ เจ็บแปลบเรื้อรังหรือเป็น ๆ หาย ๆ บริเวณที่เป็นผื่นงูสวัด
  • อาการปวดหลังที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท อาการปวด ที่เกี่ยวเนื่องกับเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า (Trigeminal Neuralgia) ซึ่งมีอาการเจ็บแปลบบนใบหน้าบริเวณจมูก ตา ริมฝีปาก และหูเป็นครั้งคราว
  • อาการปวดที่เกี่ยวเนื่องกับการกดทับของระบบประสาท ซึ่งรวมถึงเส้นประสาทบริเวณข้อมือซึ่งทำให้มีอาการเจ็บปวดที่มือและข้อมือ
  • อาการเจ็บปวดหลังการตัดขา คือความรู้สึกเจ็บจากบริเวณ ที่ขาถูกตัดออกไป
  • อาการเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทรอบนอกอัน สืบเนื่องจากการติดเชื้อ HIV เป็นอาการเจ็บปวดหลากหลายรูปแบบ ที่พบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV โดยผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ถึง 50% จะประสบกับอาการเจ็บปวดชนิดนี้ไปตลอด
  • อาการเจ็บปวดที่เกี่ยวกับระบบประสาทอันสืบเนื่องจากโรคมะเร็ง (รวมถึงเนื้องอกหรือการรักษาโดยเคมีบำบัด)
  • อาการเจ็บปวดที่เกี่ยวกับระบบประสาทอันสืบเนื่องจากการ ใช้ยา

          ความเจ็บปวดที่ระบบประสาทส่วนกลาง (Central NeP) มีสาเหตุจากการบาดเจ็บหรือผิดปรกติของระบบประสาทส่วนกลาง (รวมถึงสมอง ก้านสมองและกระดูกสันหลัง) ได้แก่

  • การบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง เกิดที่กระดูกสันหลังโดยตรงหรือบริเวณอื่น เช่น การบาดเจ็บของกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน และเส้นเลือดฝอยบริเวณกระดูกสันหลัง
  • โรคปลอกหุ้มเส้นประสาทอักเสบ (Multiple Sclerosis: MS) มีอาการเจ็บปวดบริเวณปลายมือและเท้าหลายแห่ง
  • อาการเจ็บปวดภายหลังจากเส้นโลหิตในสมองแตก หมายถึง อาการเจ็บปวดที่เกี่ยวเนื่องกับประสาทในบริเวณที่ได้รับผลกระทบจากเส้นโลหิตในสมองแตก

สำหรับวิธีการรักษาความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาท จากการศึกษาพบว่า แพทย์มักสั่งยาที่ไม่มีการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพในการบำบัดความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาทแก่ผู้ป่วย ซึ่งยาเหล่านี้รวมถึงยาที่หาซื้อได้ทั่วไปตามร้านขายยาและยาตามใบสั่งแพทย์ นอกจากนี้ยังพบว่าเกือบ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีความปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาทมักไม่พอใจกับยาที่จำหน่ายตามร้านขายยาทั่วไป และเกือบ 1 ใน 3 ไม่พอใจเลย ซึ่งในปีที่ผ่านมาได้มีความพยายามช่วยเหลือแพทย์ในการพัฒนาการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดที่เกี่ยวเนื่องกับระบบประสาท โดยได้มีการเสนอแนวทางการจัดการสำหรับการบำบัดรักษาโรคงูสวัด (PHN) ในการประชุมของสมาคมแพทย์

ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทวิทยานานาชาติ (International European Federation of Neurological Societies หรือ IEFNS) ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2548 ยาสำหรับการรักษาขั้นแรกที่แนะนำเนื่องจากให้ผลแน่นอน เช่น กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้า (antidepressant) หรือกลุ่มยากันชัก (anticonvulsant) หรือยาทาพวก Topical Lidocaine นอกจากนี้ยังมีการเสนอแนวทางการรักษาอาการเจ็บปวดอันเกี่ยวเนื่อง กับประสาทแบบ Polyneuropathy ยาสำหรับการรักษาขั้นแรกที่แนะนำ เช่น กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้า (antidepressant) หรือกลุ่มยากันชัก (anticonvulsant) ด้วย

สำหรับผลกระทบ อาการปวดเรื้อรังเป็นปัญหาสุขภาพชนิดหนึ่งซึ่งก่อให้เกิดปัญหาทั้งทางด้านกายและจิตใจ ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมาก เช่น การสูญเสียการเคลื่อนไหว ทุพพลภาพและความสามารถในการทำงาน รู้สึกโดดเดี่ยว หงุดหงิด โกรธ และซึมเศร้า ไม่อยากรับประทานอาหาร ส่งผลให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเป็นโรค มีผลกระทบอย่างรุนแรงต่อทัศนคติ รูปแบบและพฤติกรรมการใช้ชีวิต นอกจากนั้นจากข้อมูลของมูลนิธิความปวดแห่งชาติ (National Pain Foundation) ในประเทศสหรัฐอเมริกา ยังพบว่าความปวดเรื้อรังก่อให้เกิดความสูญเสียโดยรวมประมาณ 1 แสนล้านเหรียญสหรัฐ หรือประมาณ 3.5 ล้านล้านบาทต่อปี ซึ่งความสูญเสียในที่นี้รวมถึง ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ การหยุดงาน และค่าชดเชย สำหรับคนงานด้วย

ด้าน รศ. ดร.จุฑามณี สุทธิสีสังข์ ประธานฝ่ายวิชาการ สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ใช้ ในการรักษาอาการปวดเรื้อรังว่า นอกเหนือจากการทำกายภาพ การปรับวิถีชีวิต ฯลฯ ยาก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่ช่วยให้อาการปวดเรื้อรังดีขึ้น ซึ่งสำหรับยาที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน แบ่งออกเป็น
1. ยากลุ่ม Opioids เช่น Morphine หรือ Pethidine ยากลุ่มนี้เป็นยาที่มีฤทธิ์แก้ปวดที่รุนแรง ส่วนใหญ่ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง และควรอยู่ในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญเนื่องจากมีข้อควรระวังในการใช้พอสมควร
2. ยาแก้ปวด Paracetamol ยากลุ่มนี้ใช้ในกรณีที่มีอาการปวดไม่มาก และเป็นอาการปวดทั่ว ๆ ไป หรือมีอาการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อนิด ๆ หน่อย ๆ
3. ยาแก้ปวดสำหรับการปวดที่เกิดจากกระบวนการอักเสบหรือการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ ได้แก่
NSAIDs เช่น Ibuprofen, Diclofenac และ Naproxen ยาในกลุ่มนี้ทุกตัวมีความเสี่ยงในการกัดกระเพาะอาหาร ต้องระวังการใช้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคกระเพาะอาหาร ซึ่งหากใช้ยากลุ่มนี้อาจจะต้องใช้ยาลดกรดชนิดเม็ดรับประทานควบคู่ด้วย นอกจากนั้นยังต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว เพราะหากควบคุมอาการไม่ดี การใช้ยากลุ่มนี้ก็อาจจะไปเสริมภาวะดังกล่าวให้รุนแรงขึ้นได้

อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยไม่มีประวัติป่วยเป็นโรคดังกล่าวข้างต้น การใช้ยากลุ่มนี้ในระยะสั้นก็จะช่วยลดอาการปวดได้ดี แต่หากป่วยเป็นโรคดังกล่าวแพทย์ก็อาจหลีกเลี่ยงไปใช้ยากลุ่มอื่น

Coxibs เช่น Celecoxib, Etoricoxib และ Lumiracoxib ยา กลุ่มนี้เป็นยาแก้ปวดและแก้อักเสบ ซึ่งใช้ได้ผลดีมากในการลดการอักเสบ อาการปวดของข้อหรือกระดูก อาการปวดกล้ามเนื้อ หรือแม้แต่แผลบางชนิด

แม้ยากลุ่มนี้จะไม่มีผลข้างเคียงทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร แต่ก็มีข้อควรระวังในการใช้กับผู้ป่วยโรคไต ความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจล้มเหลว

 4. ยาแก้ปวดสำหรับอาการปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท 
ยากลุ่มต้านอาการซึมเศร้า มีฤทธิ์ลดการนำความปวดที่ไขสันหลัง เช่น Amitriptyline และ Nortriptyline ซึ่งอาจจะมีผลข้างเคียงทำให้ปากแห้ง คอแห้ง และในผู้ป่วยต่อมลูกหมากโตก็ควรระวังในการใช้ เนื่องจากยาทำให้ปัสสาวะลำบากขึ้น
ยากลุ่ม Gabapentinoids มีฤทธิ์ลดการหลั่งสารสื่อสมอง ที่เกี่ยวข้องกับความปวด เช่น Gabapentin และ Pregabalin ซึ่งออกฤทธิ์ลดอาการปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้ดี

   5. ยากลุ่มอื่น ๆ เช่น Tramadol, Valproate และ Thizanidine 

ทั้งนี้ ยาที่ใช้ในการบำบัดความปวดแต่ละกลุ่มล้วนมีข้อดีและข้อจำกัดต่างกัน และการใช้ก็ต้องขึ้นอยู่กับความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย รศ. ดร.จุฑามณี กล่าวสรุป

ที่มา: http://www.medicthai.com/admin/news_cpe_detail.php?id=252

Advertisements