แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด AS รวมถึง โรคข้อสันหลังอักเสบที่จำแนกประเภทไม่ได้ Undifferentiated Spondyloarthropathy โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดรวมถึง Undifferentiated Spondyloarthropathy*

(Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis Including Undifferentiated Spondyloarthropathy)*

 สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

 

เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่ายาในกลุ่ม anti-TNF agents มีประสิทธิภาพดีทั้งในระยะสั้น และระยะยาวในการรักษาโรค ankylosing spondylitis (AS) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน แต่เนื่องจากยากลุ่มนี้มีราคาแพงและต้องใช้ต่อเนื่องระยะยาว แม้จะมีข้อมูลสนับสนุน ด้านความคุ้มค่าของการใช้ยากลุ่มนี้ แต่เป็นการศึกษาในประเทศที่มีรายได้มวลรวมประชาชาติสูง ดังนั้นเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าในการใช้ยากลุ่มนี้ในประเทศไทย จึงต้องใช้ยาให้เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ มีกระบวนการติดตามเพื่อประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยาในระยะยาว

โรค AS เป็นโรคที่จัดอยู่ในกลุ่ม spondyloarthropathy (SpA) เกณฑ์การวินิจฉัยโรคใน ปัจจุบันยังมีปัญหาอยู่มาก เพราะ New York Criteria เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่ออกแบบเพื่อ คัดเลือกผู้ป่วยเข้ามาศึกษาในงานวิจัยเกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงภาพถ่ายรังสี ซึ่งในระยะแรกอาจยังตรวจไม่พบ และผู้ป่วยบางรายมีข้ออักเสบเป็นอาการเด่นกว่าอาการปวดหลัง ทำให้การวินิจฉัยโรคมักล่าช้าไป 5-10 ปี ส่งผลถึงผลการรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยจึงเห็นชอบให้ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรค AS ของ The European Spondyloarthropathy Study Group ด้วยอีกเกณฑ์หนึ่งซึ่งจะทำให้ผู้ป่วย AS ในระยะแรก (early AS) อาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น undifferentiated SpA (uSpA) ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มโรคเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสในการรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรกเนื่องจากการรักษาโรคในระยะแรกจะให้ผลลัพธ์ของโรคดีกว่ารักษาเมื่อมีอาการรุนแรงหรือเกิดภาวะทุพพลภาพเรียบร้อยแล้ว

 วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้การรักษาผู้ป่วย AS และ  uSpA  ด้วยยากลุ่ม anti TNF  agents  เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. เพื่อให้ผู้ป่วย AS และ uSpA ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ anti TNF agents ทั้งด้าน ประสิทธิภาพ (efficacy) และความปลอดภัย (safety)

3. เพื่อให้ความคุ้มค่า (cost-effectiveness) จากการรักษาด้วยยา anti TNF agents

กลุ่มเป้าหมาย

1. สำหรับอายุแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรค AS และ uSpA เพื่อให้การใช้ยากลุ่ม anti-TNF agents เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. สำหรับแพทย์ทั่วไป พยาบาลวิชาชีพชำนาญการด้านการดูแลผู้ป่วยโรคข้อ และ บุคคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นแนวทางในการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา กลุ่มนี้

แนวทางปฏิบัติการใช้anti-TNF agents ในโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด(ankylosing spondylitis) รวมถึงundifferentiated spondyloarthropathy*

 1.  ข้อบ่งชี้ (indication) (ตารางที่1)

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents  ใน AS และ USpA

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน AS และ USpA

 ผู้ป่วยจะต้องมีคุณสมบัติครบเกณฑ์ทุกข้อดังต่อไปนี้

  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค AS ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ Modified New York criteria (ภาคผนวกที่14) หรือ The European Spondyloarthropathy Study Group Criteria (ภาคผนวกที่15)
  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค undifferentiated SpA (uSpA) ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ ESSG (ภาคผนวกที่16)
  •  อยู่ในระยะกำเริบโดยมี Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) > 4 หน่วย(ภาคผนวกที่12) และมีค่า physician global assessment > 2 (ภาคผนวกที่ 10)
  • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน

               ในกรณีเป็น peripheral joint involvement ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs อย่างน้อย 2 ชนิดภายใน ระยะเวลา 3 เดือน และ ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา DMARDs ≥ 2 ชนิด โดยแต่ละชนิดต้องใช้ใน ขนาดมาตรฐานอย่างน้อย 3 เดือน (ภาคผนวกที่17) และ ในกรณีที่เป็น oligoarthritis หรือ enthesitis จะต้องไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย local steroid injection อย่างน้อย 2 ครั้ง(ถ้าไม่มีข้อห้าม) ในช่วงเวลาที่เหมาะสม และมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (functional class III หรือIV) (ภาคผนวกที่11)

                กรณีเป็น axial involvement

  •  ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ³  2 ชนิด (โดยใช้ทีละชนิดและแต่ละชนิดใช้ในขนาดรักษา) เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
  •  ไม่ตอบสนองต่อยา DMARDs ³  2  ชนิด(sulphasalazine,  methotrexate,  azathioprine  –ตามข้อแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ)เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

 

                                                            ภาคผนวก 13

ขนาดยา DMARDs ที่ควรใช้ในการรักษาโรค AS ก่อนให้ Anti-TNF agents

Sulphasalazine    ขนาดเต็มที่    40 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2-3 เวลา สูงสุดไม่เกิน 3 กรัม/วัน

Azathioprine    ขนาดเต็มที่    2 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2 เวลา

Methotrexate    ขนาดเต็มที่    0.3 มก/กก/สัปดาห์  สูงสุดไม่เกิน 20 มก./สัปดาห์

Leflunomide    ขนาดเต็มที่    20 มก/วัน

 

 

2.  ข้อห้าม (contraindication) (ภาคผนวกที่4)

 

3.  การประเมินก่อนให้ยา(pretreatment screening)  (ภาคผนวกที่5 และ 6)

 

 

4.  ขนาดและวิธีการบริหารยา (dosage and administration)

  1. Etanercept (25, 50 มก./ขวด) 25 มก. ฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือ 50 มก. ฉีด เข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ หรือให้ร่วมกับ methotrexate
  2. Infliximab (100 มก./ขวด) เริ่มให้ในขนาด 5 มก/กก./ครั้งเจือจางใน 0.9% NSS 250 มล. หยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลาไม่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง สัปดาห์ที่ 0, 2, 6 และต่อด้วยทุก 8 สัปดาห์ หรือให้ร่วมกับ methotrexate หากการตอบสนองไม่เป็นที่น่าพอใจหลังจากรักษา ไปนาน 3 เดือน อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก./ครั้งหยดเข้าหลอดเลือดทุก 8 สัปดาห์

  

5.   การประเมินผลตอบสนองต่อการรักษา (evaluation of effectiveness)

 ประเมินผลในสัปดาห์ที่ 12 นับจากวันที่เริ่มให้ยา anti-TNF agents

  •                  ผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษา(responder) หมายถึง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นโดยบรรลุเกณฑ์ การประเมินดังนี้

 สำหรับผู้ป่วย peripheral involvement ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง (responder) เมื่อบรรลุเกณฑ์ 2/3 ข้อ โดยต้องมี 5.1 หรือ 5.2 ร่วมด้วยอย่างน้อย 1 ข้อ

                 5.1  Tender joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.2  Swollen joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.3  Physician global assessment มีการเปลี่ยนแปลงดีขึ้น ≥1หน่วย

สำหรับผู้ป่วยaxial  joint  involvement  ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง(responder)  เมื่อค่า BASDAI ลดลง ≥ 2 หน่วย  และphysician global assessment ดีขึ้น ≥ 1 หน่วย

  •                  ผลการเปลี่ยนแปลงทางรังสี: ควรส่งตรวจภาพรังสีมือ ข้อมือ และ เท้า ทุกปีอาจให้ คะแนนโดยใช้ modified total Sharp score

 

6. การให้ยาซ้ำและระยะเวลาของการให้ยา (Repeated treatment and treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ในการรักษา ankylosing spondylitis ว่าควรให้ยานานเท่าใด แต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด อาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุดยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

7.     เกณฑ์การถอนตัวจากการรักษา (drug withdrawal criteria)

  • ให้หยุดยากลุ่ม anti-TNF agents ในกรณีต่อไปนี้
  • โรคมะเร็ง
  • เกิดผลข้างเคียงหรือพิษจากยาอย่างรุนแรง
  • ตั้งครรภ์ (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การติดเชื้อรุนแรง (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การผ่าตัด (ถอนตัวชั่วคราว) กรณีผ่าตัดไม่เร่งด่วนควรหยุด etanercept ล่วงหน้า 2 สัปดาห์และหยุด infliximab ล่วงหน้า8 สัปดาห์
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (non-responder) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดีขึ้น โดยไม่บรรลุตามเกณฑ์การตอบสนองต่อการรักษา (ดังที่ระบุไว้ในข้อ 5) หลังใช้ยานาน 12 สัปดาห์

8.   ผลข้างเคียง (adverse events) (ภาคผนวกที่7)

 

9.   ข้อควรปฏิบัติและการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงระหว่างการให้ยา biologic (adverse events)

(ภาคผนวกที่8)

 

10. ระยะเวลาของการให้ยา (treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ส าหรับผู้ป่วย AS ว่า ควรให้ยานานเท่าใดแต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดอาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุด ยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

 

10. ระบบเฝ้าติดตามผลการรักษาและผลข้างเคียง (effectiveness and side effect monitoring)

 เพื่อความคุ้มค่า แพทย์ผู้รักษาควรทำการประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงจากการใช้ยาทุก 3 เดือนเพื่อปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับสภาวะของโรคและอาจพิจารณาหยุดยาถ้าเป็นไปได้

อ่านข้อมูลทั้งหมดได้ที่ สมาคมรูมาติซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้สารชีวภาพในการรักษาโรครูมาติก (Guideline for Biologic Therapy in Rheumatic Diseases)

 

 

 

Advertisements

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคข้ออักเสบที่จําแนกประเภทไม่ได้ โดย ศ.พญ.รัตนวดี ณ นคร

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคข้ออักเสบที่จําแนกประเภทไม่ได้

Approach to Early and Undifferentiated Arthritis

ศ.พญ.รัตนวดี ณ นคร
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

               ในการดูแลผู้ป่วยโรคข้อปัญหาที่แพทย์มักจะพบอยู่เสมอก็คือ ยังให้การวินิจฉัยโรคไม่ได้ แม้จะได้ซักประวัติตรวจรางกายและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสมแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็มักจะสร้างความคาดหวังไว้สูงว่าในที่สุดแพทย์คงจะให้คําตอบได้ว่าเขาป่วยเป็นโรคอะไรและมีทางรักษาหายหรือไม่   สิ่งที่แพทย์พึงกระทําคือการให้ข้อมูลตามความเป็นจริงกับผู้ป่วย บนพื้นฐานความรู้เท่าที่มีในปัจจุบัน พยายามอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับธรรมชาติของโรค สร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้ป่วยถึงแผนการดูแลรักษาในระยะยาว โดยไม่ทําให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสที่จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมและกลายเป็นคนพิการในอนาคต สิ่งที่ไม่ควรทําคือการยัดเยียดคําวินิจฉัยโรคให้กับผู้ป่วยโดยยังไม่ครบเกณฑ์การวินิจฉัย หรือให้การวินิจฉัยแบบเลี่ยงบาลีว่าเป็นโรคไขข้ออักเสบหรือโรครูมาติสซั่ม เพื่อให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงของระบบการให้บริการสาธารณสุขในปัจจุบันและสิทธิของผู้ป่วยตามรัฐธรรมนูญ มีความจําเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์จะต้องใช้ evidence base medicine ในการศึกษาข้อมูลเพื่อให้คําปรึกษาแก่ผู้ป่วยและปรับใช้ให้เหมาะสมตามสภาพสังคมและเศรษฐกิจของประเทศไทย

 

กลุ่มโรคข้ออักเสบที่ยังให้การวินิจฉัยไม่ได้

               ข้ออักเสบที่ยังให้การวินิจฉัยไม่ได้แบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ early arthritis และ undifferentiated arthritis

               early arthritis กลุ่มที่มาพบแพทย์เร็วมากภายหลังจากที่เริ่มมีข้ออักเสบมาไม่นานนัก ส่วนundifferentiated arthritis คือกลุ่มที่มีแต่ข้ออักเสบเพียงอย่างเดียว แม้จะติดตามไปนานพอสมควรก็ยังไม่พบอาการทางคลินิกอื่นๆและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งที่จําเพาะ สรุปว่าการวินิจฉัย early arthritis และundifferentiated arthritis นั้นต่างกันที่เงื่อนไขของเวลาที่มีอาการของข้ออักเสบ (ดูแผนภูมิประกอบ)

               มีการศึกษาโดยติดตามดูการดําเนินโรคของผู้ป่วยในคลินิก early arthritis พบว่ากว่าร้อยละ 60 ข้ออักเสบจะหายไปได้เอง1 มีเพียงร้อยละ 24 เท่านั้นโรคดําเนินต่อไปจนกลายเป็นข้ออักเสบเรื้อรังที่มีการทําลายของกระดูกข้อต่ออย่างรุนแรง ในจํานวนนี้พบว่าโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกและข้อต่อเร็วกว่าข้ออักเสบเรื้อรังชนิดอื่น การเปลี่ยนแปลงที่กระดูกอาจเกิดขึ้นเร็วภายใน 30 วันหลังจากที่เริ่มมีอาการ2 และข้อต่อจะถูกทําลายมากขึ้นใน 1-2 ปีแรก 3-6 โดยเฉพาะถ้าป่วยมีการอักเสบที่เรื้อรัง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่มีการทําลายกระดูกข้อต่อ

               จากผลของการวิเคราะห์โดยใช้การตรวจวัดที่มีความไวเพียงพอได้แก่ MRI หรือ high resolution sonography เพื่อดูว่ามีลักษณะทางคลินิกอะไรบ้างที่จะช่วยพยากรณ์ โรคในกลุ่ม early arthritis ว่าผู้ป่วยรายใดมีแนวโน้มที่จะกลายเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังโดยเฉพาะโรคข้อ อักเสบรูมาตอยด์พบว่าลักษณะทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการทําลายของกระดูกข้อต่อในผู้ป่วย early arthritis ที่มีดังนี้คือ 7

  1. จํานวนข้อที่อักเสบมีมากกว่า 3 ข้อขึ้นไป
  2. มีmorning stiffness > 1 ชั่วโมง
  3. ผลการตรวจ CRP ให้ผลบวก
  4. ผลการตรวจรูมาตอยด์แฟกเตอร์ให้ผลบวก
  5. ปัจจัยเสี่ยงทางสภาวะทางพันธุกรรม ได้แก่ HLA-DRB1

 

แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่ม early arthritis

มีหลักการดังต่อไป คือ

1. ดําเนินการซักประวัติและตรวจรางกายโดยละเอียด ในลักษณะเดียวกับการดูแลรักษาผู้ ปวยโรคในกลุ่ม  acute monoarthritis หรือ acute polyarthritis โรคที่ต้องให้ความใส่ใจเป็นพิเศษและไม่ควรพลาดคือข้ออักเสบติดเชื้อข้ออักเสบรูมาติก และ ข้ออักเสบจากผลึกที่ผู้ป่วยจําเป็นต้องได้รับการรักษาแบบจําเพาะ

               ผลจากการศึกษาวิจัยพบว่าในกลุ่ม early arthritis นั้นมีผู้ป่วยจํานวนไม่น้อยที่เชื่อว่า น่าจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเชื้อไวรัสตัวใดตัวหนึ่ง ผู้ป่วยเหล่านี้อาจมาด้วยอาการปวดข้อเล็กๆ ตามนิ้วมือคล้ายข้ออักเสบรูมาตอยด์ต่างกันที่ว่าการอักเสบจะไม่รุนแรงเท่าข้ออักเสบรูมาตอยด์และมี morning stiffness ไม่นานนัก และบางรายอาจมาด้วยข้ออักเสบเพียงข้อเดียวได้แต่การอักเสบมักจะไม่รุนแรงเท่าข้ออักเสบติดเชื้อ ข้ออักเสบจากเชื้อไวรัสมักหายได้เองในระยะเวลาไม่เกิน 6 สัปดาห์และตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย NSAID

               ควรส่งตรวจหาแอนติบอดีย์ต่อเชื้อไวรัสหัดเยอรมันและส่งตรวจ VDRL ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยข้ออักเสบเป็นสตรีวัยเจริญพันธุ์และมีผื่นขึ้นตามตัว และถ้าผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบให้พิจารณาส่งตรวจหาเชื้อไวรัสตับอักเสบทั้งชนิด HBV และ HCV ซึ่งถ้าให้ผลบวกควรส่งตรวจดูหน้าที่ตับเพิ่มเติม เพราะข้ออักเสบนั้นอาจเกิดจากตับอักเสบเรื้อรังได้บางครั้งอาการทางคลินิกจะคล้ายกันกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มากและมีผลการตรวจรูมาตอยด์ให้ผลบวกได้และในกลุ่มที่ความเสี่ยงสูงควรส่งตรวจ HIV ด้วย

               การตรวจทาง serology ที่จําเป็นต้องทําคือ การตรวจหาหลักฐานของการติดเชื้อ Streptococcus เช่น ASO และ anti-DNAse B antibody เพื่อให้แน่ใจว่าข้ออักเสบนั้นไม่ได้ เกิดจากไขรูมาติกหรือข้ออักเสบที่เกิดตามหลังการติดเชื้อ Streptococcus (post streptococcal arthritis)

               หากพบว่าผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวลดลงมากขณะติดตามผลการรักษา หรือมีประวัติสัมผัสกับกับผู้ป่วยวัณโรค อาจพิจารณาส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่ใช่ข้ออักเสบรีแอกตีฟจากการติดเชื้อวัณโรค ซึ่งอาจตอบสนองต่อ NSAID ได้ไม่ดีนักหากไม่ได้รักษาการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย และถ้าเป็นผู้ป่วยสูงอายุอาจต้องตรวจเพิ่มเติมว่าไม่ใช่ข้ออักเสบที่ สัมพันธ์กับโรคมะเร็ง

               บางครั้งข้ออักเสบอาจเกิดจากยาได้ที่พบบ่อยคือ เช่น INH, PTU หรือ ยาต้านไวรัสเอดส์อาการมักดีขึ้นเมื่อหยุดยาและให้การรักษาด้วย NSAID

2.  ทําการวิเคราะหความเสี่ยงของผู้ป่วยว่าอยู่ในข่ายที่จะมีการดําเนินโรคต่อไปเป็นข้ออักเสบขออักเสบเรื้อรังชนิด erosive arthritisหรือไม่ ได้แก่ผุ้ปวยที่มีอาการรุนแรงซึ่งบ่งชี้ โดยจํานวนข้อที่มีการอักเสบและระยะเวลาของ morning stiffness ผลการตรวจรูมาตอยด์ แฟกเตอร์และ CRP ไม่ควรรอจนกระทั่งมีการเปลี่ยนแปลงภาพถ่ายรังสีเพราะจะล่าช้าเกินไป

 2.  การรักษา ถ้าพบว่าข้ออักเสบข้อไม่รุนแรงให้การรักษาด้วย NSAID ไปก่อน และติดตามดู อาการเป็นระยะ ๆ ส่วนใหญ่พบว่าข้ออักเสบของผู้ป่วยมักจะหายไปได้เอง แต่ถ้าข้ออักเสบไม่หายไปในระยะเวลาอันสมควรและยังต้องกิน NSAID อยู่เป็นประจํา อาจพิจารณาให้ DMARD ที่มีอาการข้างเคียงน้อย เช่น ยาต้านมาลาเรีย ให้กินต่อเนื่องและติดตามดูอาการในระยะยาว บางครั้งข้ออักเสบจะหายไปภายในระยะเวลา 6 เดือนถึง 1 ปีจากนั้นจึงพิจารณา หยุดยาได้

               ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและมีความเสี่ยงที่โรคจะดําเนินต่อไปเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์อาจพิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อพิจารณาส่งตรวจ MRI8-11 หรือ high resolution sonography12-13 ซึ่งไวกว่าการประเมินจากภาพถ่ายรังสี ถ้าพบการเปลี่ยนแปลง ของกระดูกข้อต่อ น่าจะพิจารณาให้การรักษาด้วย combination DMARDs เช่น MTX รวมกับ ยาต้านมาลาเรีย แต่ถ้าอยู่ในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถตรวจพิเศษ จําเป็นต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีแต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิดเช่นทุก 1-2 เดือน ถ้าพบว่ากระดูกบริเวณข้อต่อเริ่มบางลง (juxtaarticular osteoporosis) ให้พิจารณารักษาด้วย DMARDs ไม่จําเป็นจะต้องรอจนกว่าจะเห็นการสึกกร่อนของเนื้อกระดูก (marginal erosion) จากภาพถ่ายรังสีซึ่งจะล่าช้าเกินไป และถ้ากระดูกข้อต่อถูกทําลายแล้วจะตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ดีเท่ากับการรักษาตั้งแต่ระยะแรก

               อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะให้การรักษาผู้ป่วย early arthritis ด้วย DMARDs นั้นจะต้องใคร่ครวญถึงความคุ้มค่าของการรักษา ต้องชั่งระหว่างประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับกับอาการข้างเคียงจากการใช้ยาด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคประจําตัวที่เสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ยาสูง

 

การตรวจทาง serology  ใหม่ ๆ ที่อาจนํามาใช้ทดแทนรูมาตอยด์แฟกเตอร์

               ในปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับแอนติบอดีย์ต่อโปรตีนตัวอื่นๆ (ดูตารางประกอบ) เพื่อนํามาใช้ในการวิจัยฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะแรก โดยหวังว่าแอนติบอดีย์ดังกล่าวจะมีความจําเพาะและความไวสูงกว่ารูมาตอยด์แฟกเตอร์ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบันจากการศึกษาพบวามีแอนติบอดีย์อยู่หลายตัวที่มีแนวโน้มที่ดีและอาจมีการพัฒนามาใช้ในทางปฏิบัติได้ตัวอย่างเช่น anti-Sa, anti-RA33 หรือแอนติบอดีย์ต่อ Citrullinated protein เป็นต้น

ชนิดของโปรตีนที่ศึกษา

หน้าที่ของโปรตีนดังกล่าว

RA 33/ hn RNP-A214 spliceosome, mRNA transport
Sa15 50 kD protein, structure and function unknown
hnRNP-D/AUF16 40/45 kD, reglator of mRNA stablility
p68/BiP/grp7817 stress protein of the ER
Filaggrein18 cytokeratin filament aggregation protein
Citrullinated proteins19-21 filaggrin, fibrin and ???  

 

Undifferentiated arthritis

               โรคข้ออักเสบที่จําแนกประเภทไม่ได้หรือที่เรียกว่า undifferentiated arthritis (unclassifiable arthritis undiagnosed arthritis) หมายถึงโรคข้ออักเสบที่มีอาการแสดงไม่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบในกลุ่มรูมาตอยด์หรือโรคในกลุ่ม  Spondyloarthropathy (SpA) เช่น โรคข้อสันหลังอักเสบติดยึด โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน หรือโรคในกลุ่มอาการไรเตอร์ ก่อนที่จะ มีการศึกษาเกี่ยวกับพยาธิกําเนิดของโรคในกลุ่มนี้อย่างจริง ๆ จัง ๆ การวินิจฉัย undifferentiated arthritis ไม่ได้มีกฎเกณฑ์การวินิจฉัยที่ตกลงกันแน่นอน ข้อมูลเกี่ยวกับอาการแสดงของโรคจึงค่อนข้างกระจัดกระจายและมีความหลากหลายมาก โรคในกลุ่มนี้พบได้ทั้งในเพศหญิงและเพศชาย  ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยข้ออักเสบแบบไม่สมมาตร บางรายมีอาการปวดหลังร่วมด้วย  โดยร้อยละ 16-30 เป็นการอักเสบของข้อต่อกระดูกเชิงกราน  ผู้ป่วยบางรายมีข้ออักเสบพร้อมกันหลายข้อคล้ายกับผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์ (แต่ตรวจไม่พบรูมาตอยด์แฟกเตอร์) หรือมีข้ออักเสบเพียงข้อเดียวก็ได้  หลังจากที่มีการศึกษาเพื่อดูความสัมพันธ์กับสภาวะทางพันธุกรรมพบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย undifferentiated arthritis ที่ตรวจพบ enthesitis ร่วมด้วยจะมีความสัมพันธ์กับโมเลกุล HLA-B27 สูงถึงรอยละ 80-8422 ในระยะหลังโรคในกลุ่มนี้จึงถูกจัดเข้าไปรวมอยู่ใน กลุ่มของ SpA อีกโรคหนึ่ง และเรียกขื่ออีกอยางหนึ่งว่า undifferentiated SpA

               อย่างไรก็ตาม ตามความเห็นของผู้นิพนธ์เชื่อว่าโรคในกลุ่มนี้ยังมีความหลากหลายของลักษณะทางคลินิกอยู่มาก ซึ่งอาจจะเกิดจากปัจจัยภายนอก ไม่ว่าจะเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึ่ง มีอยูjด้วยกันหลายอย่างหรือประสิทธิภาพของห้องปฏิบัติการในการศึกษาเกี่ยวกับพยาธิกําเนิดของโรค (โดยเฉพาะการสืบหาเชื้อจุลชีพที่เชื่อว่าน่าจะเป็นสาเหตุชักนําคล้ายกับโรคข้ออักเสบรีแอกตีฟ หรือกลุ่มอาการไรเตอร์) หรือจากปัจจัยภายในได้แก่สภาวะทางพันธุกรรมของแต่ละเชื้อชาติที่เป็นตัวกําหนดอาการแสดงทางคลินิก อาจกล่าวได้ว่าโรคในกลุ่ม undifferntiated arthritis เป็นโรคที่มีพยาธิกําเนิดคลุมเคลือเช่นเดียวกันกับข้ออักเสบรีแอกตีฟที่ยังไม่มีคําตอบแน่ชัด คล้ายกับประวัติศาสตร์ของโรคข้ออักเสบเรื้อรังลัยม์ (chronic Lyme arthritis) ที่ครั้งหนึ่งก็เคยถูกจัดอยู่ในกลุ่ม undifferetiated arthritis ก่อนที่จะมีการศึกษาทางระบาดวิทยาและพบว่าเป็นโรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ spirochete ชนิดหนึ่ง

 

แนวทางในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม Undifferentiated arthritis

               แนวทางในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ยังไม่มีข้อกําหนดที่ชัดเจน เนื่องจากลักษณะทางคลินิก ที่หลากหลาย แต่เป็นที่น่าสังเกตอย่างหนึ่งว่าโรคในกลุ่มนี้มักจะตอบสนองไม่ดีนักต่อการใช้ systemic corticosteroid แต่กลับตอบสนองต่อการฉีดคอรติโคสเตอรอยด์เข้าข้อในผู้ป่วยบางราย เพื่อเป็นการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้นิพนธ์จึงมีข้อเสนอแนะดังนี้

  1. ต้องแน่ใจก่อนว่าข้ออักเสบเรื้อรังดังกล่าวไม่ใช่ข้ออักเสบติดเชื้อ โดยเฉพาะวัณโรคข้อและไม่ใช่ข้ออักเสบจากเก๊าท์หรือเก๊าท์เทียม โดยการเจาะตรวจน้ำไขข้อหรือพิจารณาตัดตรวจเยื่อบุข้อเพื่อดูพยาธิสภาพและเพาะเชื้อ
  2. ถ้ามีข้ออักเสบเรื้อรังเพียงข้อเดียวและตอบสนองไม่ดีต่อการใช้ยาต้านอักเสบในกลุ่ม NSAID อาจให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ฉีดเข้าข้อ ถ้าตอบสนองไม่ดีอาจพิจารณาทํา synovectomy
  3. ในกรณีที่ตรวจพบวามี enthesitis ร่วมด้วย ให้ใช้แนวทางในการรักษาเช่นเดียวกันกับโรคในกลุ่ม SpA ถ้าตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของกระดูกข้อต่อพิจารณาให้  DMARDs ร่วมด้วยเช่น ยาต้านมาลาเรีย MTX หรือ sulfasalazine ในขั้นตอนนี้ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้ชํานาญ เพื่อติดตามอาการข้างเคียงจากการใช้ยา
  4. สําหรับรายที่ตอบสนองไม่ดีต่อ NSAID หรือ DMARDs ดังกล่าว ควรส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อพิจารณาให้การรักษาตามความเหมาะสม เช่น combination DMARDs, minocycline, azathioprine, bisphosphonate, minocycline หรือ biological therapy

 

สรุป

หัวใจของการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม early arthritis อยู่ที่การวางแผนติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยให้ การรักษาตามอาการซึ่งส่วนใหญ่มักหายได้เอง แต่ถ้าอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังจําเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด เพื่อให้การรักษาด้วยยาในกลุ่ม DMARDs ตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่จะมีการทําลายของกระดูกข้อต่อ ส่วนการรักษาโรคในกลุ่ม undifferentiated นั้นกระทําได้ยากกว่าและคาดเดาไม่ได้ว่าการตอบสนองของผู้ป่วยในแต่ละรายจะเป็นอยางไร ในกรณีเชนนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางจะเหมาะสมกว่า

เอกสารอ้างอิง

  1. Visser H et al. Development of diagnostic criteria of early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 42 (Suppl); S154, 2000
  2. Van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW, Heurkens AH, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial.Ann Intern Med 124 : 699,1996 
  3. Ollier WE, Harrison B, Symmons D. What is the natural history of rheumatoid arthritis? Best Pract Res Clin Rheumatol 2001 ;15:27-48 
  4. Proudman SM, Conaghan PG, Richardson C, Griffiths B et al. Treatment of poor-prognosis early rheumatoid arthritis. A randomized study of treatment with methotrexate, cyclosporin A, and intraarticular corticosteroids compared with sulfasalazine alone. Arthritis Rheum 2000 Aug;43:1809-19 
  5. van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995; 34 (Suppl) 2:74-8 
  6. Peltomaa R, Leirisalo-Repo M, Helve T, Paimela L. Effect of age on 3 year outcome in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:638-43 
  7. Scott DL, Adolescent rheumatology. Rheumatology (Oxford) 2000; 39 :1167-8 
  8. McQueen FM, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, et al. Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement. Ann Rheum Dis 1999;58:156-63 
  9. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D et al. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1232-45 
  10. WakefieldRJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O’Connor P, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000 ;43: 2762-70 
  11. Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, Madsen JL, Skjodt H, Lorenzen I. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints:one year follow up of patients with early arthritis. The TIRA Group. Ann Rheum Dis 2000; 59 : 521-8
  12. Leeb BF, Stenzel I, Czembirek H, Smolen JS. Diagnostic use of office-based ultrasound. Baker’s cyst of the right knee joint. Arthritis Rheum 1995;38(6):859-61
  13. anger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ultrasonography–a rheumatologic bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 1995 ;38:736-42
  14. Smolen JS, Steiner G. Are autoantibodies active players or epiphenomena? Curr Opin Rheumatol 1998 ;1:201-6
  15. Despres N, Boire G, Lopez-Longo FJ, Menard HA. The Sa system: a novel antigen-antibody system specific for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1994 ;21:1027-33
  16. Zimmermann C, Steiner G, Skriner K, Hassfeld W, Petera P, Smolen JS. The concurrence of rheumatoid arthritis and limited systemic sclerosis: clinical and serologic characteristics of an overlap syndrome. Arthritis Rheum 1998;41:1938-45
  17. Blass S, Union A, Raymackers J, Schumann F Burmester GR. The stress protein BiP is overexpressed and is a major B and T cell target in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 ;44 :761-71
  18. Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, et al. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995;95:2672-9
  19. SchellekensGA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJ. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998;101:273-81
  20. Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Arnaud M, Dalbon P. The epitopes targeted by the rheumatoid arthritis-associated antifilaggrin autoantibodies are posttranslationally generated on various sites of (pro)filaggrin by deimination of arginine residues. J Immunol 1999 1;162:585-94
  21. Masson-Bessiere C, Sebbag M, Durieux JJ, Nogueira L. In the rheumatoid pannus, anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial fluid and serum. Clin Exp Immunol 2000;119:544-52
  22. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:187-202

ข้อมูลจาก : http://med.md.kku.ac.th/site_data/mykku_med/701000019/Rheumatology/Early%20and%20Undifferentiated%20Arthritis%20final.pdf