แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด AS รวมถึง โรคข้อสันหลังอักเสบที่จำแนกประเภทไม่ได้ Undifferentiated Spondyloarthropathy โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดรวมถึง Undifferentiated Spondyloarthropathy*

(Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis Including Undifferentiated Spondyloarthropathy)*

 สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

 

เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่ายาในกลุ่ม anti-TNF agents มีประสิทธิภาพดีทั้งในระยะสั้น และระยะยาวในการรักษาโรค ankylosing spondylitis (AS) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน แต่เนื่องจากยากลุ่มนี้มีราคาแพงและต้องใช้ต่อเนื่องระยะยาว แม้จะมีข้อมูลสนับสนุน ด้านความคุ้มค่าของการใช้ยากลุ่มนี้ แต่เป็นการศึกษาในประเทศที่มีรายได้มวลรวมประชาชาติสูง ดังนั้นเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าในการใช้ยากลุ่มนี้ในประเทศไทย จึงต้องใช้ยาให้เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ มีกระบวนการติดตามเพื่อประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยาในระยะยาว

โรค AS เป็นโรคที่จัดอยู่ในกลุ่ม spondyloarthropathy (SpA) เกณฑ์การวินิจฉัยโรคใน ปัจจุบันยังมีปัญหาอยู่มาก เพราะ New York Criteria เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่ออกแบบเพื่อ คัดเลือกผู้ป่วยเข้ามาศึกษาในงานวิจัยเกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงภาพถ่ายรังสี ซึ่งในระยะแรกอาจยังตรวจไม่พบ และผู้ป่วยบางรายมีข้ออักเสบเป็นอาการเด่นกว่าอาการปวดหลัง ทำให้การวินิจฉัยโรคมักล่าช้าไป 5-10 ปี ส่งผลถึงผลการรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยจึงเห็นชอบให้ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรค AS ของ The European Spondyloarthropathy Study Group ด้วยอีกเกณฑ์หนึ่งซึ่งจะทำให้ผู้ป่วย AS ในระยะแรก (early AS) อาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น undifferentiated SpA (uSpA) ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มโรคเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสในการรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรกเนื่องจากการรักษาโรคในระยะแรกจะให้ผลลัพธ์ของโรคดีกว่ารักษาเมื่อมีอาการรุนแรงหรือเกิดภาวะทุพพลภาพเรียบร้อยแล้ว

 วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้การรักษาผู้ป่วย AS และ  uSpA  ด้วยยากลุ่ม anti TNF  agents  เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. เพื่อให้ผู้ป่วย AS และ uSpA ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ anti TNF agents ทั้งด้าน ประสิทธิภาพ (efficacy) และความปลอดภัย (safety)

3. เพื่อให้ความคุ้มค่า (cost-effectiveness) จากการรักษาด้วยยา anti TNF agents

กลุ่มเป้าหมาย

1. สำหรับอายุแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรค AS และ uSpA เพื่อให้การใช้ยากลุ่ม anti-TNF agents เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. สำหรับแพทย์ทั่วไป พยาบาลวิชาชีพชำนาญการด้านการดูแลผู้ป่วยโรคข้อ และ บุคคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นแนวทางในการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา กลุ่มนี้

แนวทางปฏิบัติการใช้anti-TNF agents ในโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด(ankylosing spondylitis) รวมถึงundifferentiated spondyloarthropathy*

 1.  ข้อบ่งชี้ (indication) (ตารางที่1)

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents  ใน AS และ USpA

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน AS และ USpA

 ผู้ป่วยจะต้องมีคุณสมบัติครบเกณฑ์ทุกข้อดังต่อไปนี้

  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค AS ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ Modified New York criteria (ภาคผนวกที่14) หรือ The European Spondyloarthropathy Study Group Criteria (ภาคผนวกที่15)
  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค undifferentiated SpA (uSpA) ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ ESSG (ภาคผนวกที่16)
  •  อยู่ในระยะกำเริบโดยมี Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) > 4 หน่วย(ภาคผนวกที่12) และมีค่า physician global assessment > 2 (ภาคผนวกที่ 10)
  • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน

               ในกรณีเป็น peripheral joint involvement ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs อย่างน้อย 2 ชนิดภายใน ระยะเวลา 3 เดือน และ ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา DMARDs ≥ 2 ชนิด โดยแต่ละชนิดต้องใช้ใน ขนาดมาตรฐานอย่างน้อย 3 เดือน (ภาคผนวกที่17) และ ในกรณีที่เป็น oligoarthritis หรือ enthesitis จะต้องไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย local steroid injection อย่างน้อย 2 ครั้ง(ถ้าไม่มีข้อห้าม) ในช่วงเวลาที่เหมาะสม และมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (functional class III หรือIV) (ภาคผนวกที่11)

                กรณีเป็น axial involvement

  •  ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ³  2 ชนิด (โดยใช้ทีละชนิดและแต่ละชนิดใช้ในขนาดรักษา) เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
  •  ไม่ตอบสนองต่อยา DMARDs ³  2  ชนิด(sulphasalazine,  methotrexate,  azathioprine  –ตามข้อแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ)เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

 

                                                            ภาคผนวก 13

ขนาดยา DMARDs ที่ควรใช้ในการรักษาโรค AS ก่อนให้ Anti-TNF agents

Sulphasalazine    ขนาดเต็มที่    40 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2-3 เวลา สูงสุดไม่เกิน 3 กรัม/วัน

Azathioprine    ขนาดเต็มที่    2 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2 เวลา

Methotrexate    ขนาดเต็มที่    0.3 มก/กก/สัปดาห์  สูงสุดไม่เกิน 20 มก./สัปดาห์

Leflunomide    ขนาดเต็มที่    20 มก/วัน

 

 

2.  ข้อห้าม (contraindication) (ภาคผนวกที่4)

 

3.  การประเมินก่อนให้ยา(pretreatment screening)  (ภาคผนวกที่5 และ 6)

 

 

4.  ขนาดและวิธีการบริหารยา (dosage and administration)

  1. Etanercept (25, 50 มก./ขวด) 25 มก. ฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือ 50 มก. ฉีด เข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ หรือให้ร่วมกับ methotrexate
  2. Infliximab (100 มก./ขวด) เริ่มให้ในขนาด 5 มก/กก./ครั้งเจือจางใน 0.9% NSS 250 มล. หยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลาไม่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง สัปดาห์ที่ 0, 2, 6 และต่อด้วยทุก 8 สัปดาห์ หรือให้ร่วมกับ methotrexate หากการตอบสนองไม่เป็นที่น่าพอใจหลังจากรักษา ไปนาน 3 เดือน อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก./ครั้งหยดเข้าหลอดเลือดทุก 8 สัปดาห์

  

5.   การประเมินผลตอบสนองต่อการรักษา (evaluation of effectiveness)

 ประเมินผลในสัปดาห์ที่ 12 นับจากวันที่เริ่มให้ยา anti-TNF agents

  •                  ผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษา(responder) หมายถึง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นโดยบรรลุเกณฑ์ การประเมินดังนี้

 สำหรับผู้ป่วย peripheral involvement ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง (responder) เมื่อบรรลุเกณฑ์ 2/3 ข้อ โดยต้องมี 5.1 หรือ 5.2 ร่วมด้วยอย่างน้อย 1 ข้อ

                 5.1  Tender joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.2  Swollen joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.3  Physician global assessment มีการเปลี่ยนแปลงดีขึ้น ≥1หน่วย

สำหรับผู้ป่วยaxial  joint  involvement  ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง(responder)  เมื่อค่า BASDAI ลดลง ≥ 2 หน่วย  และphysician global assessment ดีขึ้น ≥ 1 หน่วย

  •                  ผลการเปลี่ยนแปลงทางรังสี: ควรส่งตรวจภาพรังสีมือ ข้อมือ และ เท้า ทุกปีอาจให้ คะแนนโดยใช้ modified total Sharp score

 

6. การให้ยาซ้ำและระยะเวลาของการให้ยา (Repeated treatment and treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ในการรักษา ankylosing spondylitis ว่าควรให้ยานานเท่าใด แต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด อาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุดยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

7.     เกณฑ์การถอนตัวจากการรักษา (drug withdrawal criteria)

  • ให้หยุดยากลุ่ม anti-TNF agents ในกรณีต่อไปนี้
  • โรคมะเร็ง
  • เกิดผลข้างเคียงหรือพิษจากยาอย่างรุนแรง
  • ตั้งครรภ์ (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การติดเชื้อรุนแรง (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การผ่าตัด (ถอนตัวชั่วคราว) กรณีผ่าตัดไม่เร่งด่วนควรหยุด etanercept ล่วงหน้า 2 สัปดาห์และหยุด infliximab ล่วงหน้า8 สัปดาห์
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (non-responder) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดีขึ้น โดยไม่บรรลุตามเกณฑ์การตอบสนองต่อการรักษา (ดังที่ระบุไว้ในข้อ 5) หลังใช้ยานาน 12 สัปดาห์

8.   ผลข้างเคียง (adverse events) (ภาคผนวกที่7)

 

9.   ข้อควรปฏิบัติและการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงระหว่างการให้ยา biologic (adverse events)

(ภาคผนวกที่8)

 

10. ระยะเวลาของการให้ยา (treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ส าหรับผู้ป่วย AS ว่า ควรให้ยานานเท่าใดแต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดอาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุด ยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

 

10. ระบบเฝ้าติดตามผลการรักษาและผลข้างเคียง (effectiveness and side effect monitoring)

 เพื่อความคุ้มค่า แพทย์ผู้รักษาควรทำการประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงจากการใช้ยาทุก 3 เดือนเพื่อปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับสภาวะของโรคและอาจพิจารณาหยุดยาถ้าเป็นไปได้

อ่านข้อมูลทั้งหมดได้ที่ สมาคมรูมาติซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้สารชีวภาพในการรักษาโรครูมาติก (Guideline for Biologic Therapy in Rheumatic Diseases)

 

 

 

โรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ โดย น.พ.กิตติ โตเต็มโชคชัยการ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

โรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ

 น.พ.กิตติ  โตเต็มโชคชัยการ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ในทางการแพทย์  สิ่งที่น่าสงสารหรือน่าเสียดายประการหนึ่งคือ การเห็นคนหนุ่มสาวที่กำลังเติบโตมีอนาคตที่ก้าวหน้าสดใสเจริญรุ่งเรืองรออยู่  ต้องมาเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือต้องพิการจากการเจ็บป่วย  ถ้าไม่นับความพิการที่เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุต่าง ๆ  โรคข้ออักเสบเรื้อรังก็เป็นกลุ่มโรคหนึ่งที่ทำให้เกิดความพิการได้ในคนหนุ่มคนสาว  และในบรรดาโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่มีอยู่หลาย ๆ โรค  มีอยู่กลุ่มโรคหนึ่งที่มีคนหนุ่มคนสาวจำนวนไม่น้อยที่โชคร้ายต้องมาป่วยเป็นโรคกลุ่มนี้  นั่นคือ กลุ่มโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ   ที่ภาษาทางการแพทย์เรียกว่ากลุ่มโรค “Spondyloarthropathy”   เหตุที่ผมอยากจะเขียนถึงกลุ่มโรคนี้ 

ประการแรกเนื่องจากตามสถิติแล้วมีคนที่ป่วยเป็นโรคข้ออักเสบในกลุ่มโรคนี้รวม ๆ กันประมาณร้อยละ 1-2 ของประชากร     นั่นหมายความว่าในประเทศไทยจะมีคนที่ป่วยเป็นโรคกลุ่มนี้ประมาณร่วมล้านคนได้   ซึ่งเป็นจำนวนที่ไม่น้อยเลย

ประการที่สองดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่า  โรคนี้มักเกิดขึ้นกับคนหนุ่มคนสาวในช่วงวัยรุ่น  วัยเรียน  ถึงช่วงเริ่มทำงาน  ซึ่งคนเหล่านี้กำลังจะเป็นกำลังสำคัญของชาติบ้านเมืองในอนาคต   ทำให้ประเทศชาติต้องเสียกำลังคนที่สำคัญไปกลุ่มใหญ่กลุ่มหนึ่ง 

ประการที่สาม  โรคกลุ่มนี้เป็นกลุ่มโรคที่มีอาการแสดงไม่เด่นชัดนักทำให้แพทย์ส่วนมากไม่ได้นึกถึงหรือไม่คุ้นเคย  ผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่มนี้จึงมักจะไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่เนิ่น ๆ   ทำให้ได้รับการรักษาที่ถูกต้องล่าช้าไปจนบางรายได้รับความเจ็บป่วยทนทุกข์ทรมานเป็นระยะเวลานานหรือจนถึงขึ้นเกิดความพิการขึ้น 

ประการที่สี่   เนื่องจากความที่ความรุนแรงของโรคกลุ่มนี้แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย  บางรายเป็นไม่รุนแรง  บางรายเป็นรุนแรง  แพทย์ที่ทำการรักษาจึงต้องมีประสบการณ์ในการรักษาพอสมควร  จึงจะปรับการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย  และติดตามการรักษาได้อย่างถูกต้อง    ประกอบกับการที่เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังจึงต้องมีการติดตามและปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสมกับโรคต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน  ดังนั้นแพทย์ที่ให้การรักษาจึงควรเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรคข้อ เช่น แพทย์ในสาขารูมาโตโลจิส  เป็นต้น

 

กลุ่มโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบคืออะไร

การที่เรียกโรคกลุ่มนี้ซึ่งประกอบด้วยโรคหลายโรคที่มีข้ออักเสบเรื้อรังว่าโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ  เนื่องจากเกือบทุกโรคในกลุ่มนี้จะมีลักษณะที่คล้ายกัน  คือมีข้ออักเสบของข้อบริเวณแขนขา  ซึ่งส่วนมากจะเป็นข้อบริเวณขา  เช่น  ข้อเข่า  ข้อเท้า  มีอาการปวดบวมของข้อ  ร่วมกับการอักเสบของข้อบริเวณกระดูกสันหลัง   ทำให้มีอาการปวดหลัง   แต่บางรายก็ไม่ปวด  โรคในกลุ่มนี้มีหลายโรค เช่น โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Ankylosing spondylitis)  ซึ่งจะมีข้อกระดูกสันหลังอักเสบเป็นหลักแต่ก็มีข้อของขาหรือแขนอักเสบร่วมด้วยได้,  โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic arthritis)   ที่จะเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน (psoriasis) อยู่,  โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ (Reactive arthritis)  ที่เกิดมีการอักเสบของข้อต่าง ๆ หลังจากที่มีการติดเชื้อ, โรคข้ออักเสบที่เกิดร่วมกับลำไส้อักเสบ (Inflammatory bowel disease)  ซึ่งพบไม่บ่อยนักในบ้านเรา,  ถ้าลักษณะของโรคไม่เข้ากับโรคต่าง ๆ ที่กล่าวมาแล้วก็จัดเป็นโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบที่ยังแยกไม่ออก (undifferentiate spondyloarthropathy)  ซึ่งเป็นชนิดของโรคที่พบได้มากที่สุดในกลุ่มโรคนี้

 

ผู้ป่วยโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ จะมีอาการอย่างไร

ผู้ป่วยที่เข้าข่ายเป็นโรคในกลุ่มโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบจะมีอาการดังนี้

  1. มีอาการปวดบวมข้อ  มักจะเป็นข้อเข่า หรือข้อเท้า  เป็น ๆ หาย ๆ  เป็นเวลานาน  มักจะเป็นข้อที่ไม่เกิดพร้อมกัน 2 ข้าง  เช่น บวมข้อเข่าซ้าย  แล้วมาปวดบวมข้อเท้าขวา  บางรายมีข้อบวมมาก มีน้ำในข้อปริมาณมากได้เนื่องจากการอักเสบ
  2. มีอาการปวดหลัง  มักจะปวดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนล่าง ๆ แต่ถ้าเป็นมากอาจจะลุกลามขึ้นมาถึงกระดูกสันหลังส่วนบนหรือคอ  เมื่อเป็นนาน ๆ จะทำให้หลังแข็งหรือคอแข็ง  จะก้มตัวหรือขยับหันศีรษะได้ลำบาก
  3. มีเส้นเอ็นอักเสบ  มีอาการปวดบริเวณเส้นเอ็นของขาหรือเท้า เช่น เจ็บเอ็นร้อยหวายบริเวณส้นเท้าข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง  จะเจ็บมากขึ้นเวลาเดินหรือเอ็นฝ่าเท้าอักเสบ  เวลาเดินจะเจ็บบริเวณส้นเท้า  เวลาตื่นนอนตอนเช้าลุกจากที่นอนลงมายืนจะเจ็บฝ่าเท้าบริเวณส้นเท้ามาก   แต่พอก้าวเดินไปเดินมากลับปวดน้อยลง
  4. ปวดหลังหรือปวดตามข้อเวลาอยู่นิ่ง ๆ หรือนั่งนิ่ง ๆ นาน ๆ  พอจะเริ่มขยับจะปวดแต่พอขยับตัวไปแล้วจะปวดน้อยลง   เวลาตื่นนอนตอนเช้ามีปวดข้อ  ข้อฝืดแข็ง  ขยับลำบาก  แต่ถ้าขยับตัวไปมาเรื่อย ๆ จะไม่ค่อยปวด
  5. อาจมีตาแดงตาอักเสบ  หรือทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อย ๆ ร่วมด้วยได้
  6. มีนิ้วมือหรือนิ้วเท้าปวดบวมอักเสบทั้งนิ้ว 1-2 นิ้ว  ทำให้นิ้วบวมโตคล้ายไส้กรอก

อาการที่กล่าวมานี้อาจเกิดขึ้นทีละอาการ หรือเกิดร่วมกันพร้อม ๆ กันได้  ถ้ามีอาการเหล่านี้ร่วมกับรอยโรคที่ผิวหนังเป็นโรคสะเก็ดเงิน ก็จัดเป็นโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน  ถ้ามีอาการดังกล่าวนี้เกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อ  เช่น  ท้องเดิน  ท้องเสีย หรือเจ็บคอ  ก็จัดเป็นโรคข้ออักเสบรีแอคติฟ เป็นต้น

 

จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นโรคกลุ่มโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ

ถ้าท่านมีอายุตั้งแต่เด็ก  วัยรุ่น  จนถึงวัยทำงานจนอายุประมาณ 40 ปี  ทั้งชายและหญิงแล้วมีอาการดังที่กล่าวมาแล้ว  มาเป็นระยะเวลาหนึ่ง เช่น 1-2 เดือน แล้วไปรับการรักษา กินยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น  ให้สงสัยว่าอาจจะเป็นโรคกลุ่มนี้  ควรรีบไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคข้อ  แพทย์จะทำการซักถามประวัติ และตรวจร่างกาย  โดยเฉพาะตรวจข้อและข้อกระดูกสันหลังดู  ถ้าสงสัยก็จะทำการถ่ายภาพรังสี (x-ray)   บริเวณกระดูกสันหลังส่วนล่างดู  บางครั้งท่านอาจไม่มีอาการปวดหลัง  แต่การวินิจฉัยโรคกลุ่มนี้อาศัยการดูภาพถ่ายรังสีว่ามีความผิดปกติที่เข้าได้กับโรคกลุ่มนี้หรือไม่  นอกจากนี้อาจมีการตรวจเลือด  เพื่อแยกโรคข้ออื่นที่อาจมีอาการคล้ายคลึงกัน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์  โรค เอส แอล อี  นอกจากนี้ยังอาจตรวจดูลักษณะทางพันธุกรรมที่ทำให้มีแนวโน้มสูงที่จะเป็นโรคนี้ที่เรียกการตรวจ HLA-B27  ซึ่งถ้าให้ผลบวก ก็หมายความว่าท่านมีโอกาสเป็นโรคกลุ่มนี้สูง       ในขณะเดียวกันถ้าท่านมีบุตร  บุตรของท่านก็อาจได้รับถ่ายทอดพันธุกรรมอันนี้ทำให้มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้เช่นเดียวกัน

เนื่องจากโรคกลุ่มนี้ไม่มีการตรวจเลือดอะไรที่ระบุได้แน่ชัดว่าเป็นโรคกลุ่มนี้แน่   ดังนั้นจึงมีแพทย์จำนวนไม่น้อยที่ไม่ได้คิดถึง  และไม่ได้ให้การวินิจฉัยโรคกลุ่มนี้  ทำให้ผู้ป่วยมักจะไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่ระยะแรก ๆ  มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่เสียเวลาและเสียเงินทองในการรักษาอาการปวดข้อ  ข้ออักเสบไปมาก     กว่าจะมาได้รับการรักษาที่ถูกต้อง  ดังนั้นขอให้คิดถึงโรคกลุ่มนี้ซึ่งเป็นโรคกลุ่มที่พบได้บ่อย  และรีบไปรับการรักษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคข้อ

 

โรคกลุ่มโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ   เกิดขึ้นได้อย่างไร

ในปัจจุบันนี้  ยังไม่ทราบแน่ชัดว่า โรคกลุ่มนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร  แต่จากการศึกษาพอจะทราบคร่าว ๆ ว่า โรคกลุ่มนี้เกิดขึ้นจากหลายปัจจัย  ประการที่สำคัญคือ ผู้ป่วยที่จะเป็นโรคนี้มักจะมีพันธุกรรมที่ทำให้มีโอกาสที่จะเกิดเป็นโรคได้  เช่น มีพันธุกรรมชนิดที่เรียก HLA-B27 ซึ่งได้รับถ่ายทอดมาแต่พ่อ แม่ หรือปู่ ย่า ตา ยายของผู้ป่วย  แต่พ่อแม่ของผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเป็นโรคนี้  และการมีพันธุกรรมชนิดนี้ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยเป็นโรคนี้เสมอ   ต้องมีปัจจัยภายนอกมากระตุ้นให้เกิดโรคซึ่งปัจจัยที่มากระตุ้นนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด  แต่มักจะเกี่ยวข้องกับการมีการติดเชื้อโรคบางอย่าง เช่น การติดเชื้อลำไส้อักเสบจากเชื้อแบคทีเรียบางชนิด  ทำให้มีอาการท้องเดินท้องเสีย  หรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ  หรือแม้กระทั่งหลอดลมอักเสบ  การติดเชื้อนี้ไม่เรื้อรังเมื่อได้รับการรักษาก็หาย  แต่การติดเชื้อครั้งนั้นดูเหมือนจะไปทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบางอย่างกับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้ป่วย  ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยเปลี่ยนไป  คล้ายกับจะมองว่าข้อหรือเส้นเอ็นของผู้ป่วยเองเป็นสิ่งแปลกปลอม  ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังกับข้อและเส้นเอ็นของผู้ป่วยจนเกิดเป็นโรคขึ้น  และมีอาการต่าง ๆ ดังที่กล่าวไปแล้ว  เหตุที่เกิดโรคนี้ในช่วงวัยรุ่นหรือวัยหนุ่มสาว  เพราะช่วงเวลานี้ของคนเราเป็นช่วงที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายคนเราแข็งแรงที่สุด  ดังนั้นการเกิดการอักเสบจากภูมิคุ้มกันก็รุนแรงที่สุดเช่นเดียวกัน

การรักษาโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ  ทำได้อย่างไร

เนื่องจากผู้ป่วยโรคข้อและข้อสันหลังอักเสบ  มีอาการปวดบวมข้อและเส้นเอ็นต่าง ๆ  อาการปวดนี้บางรายไม่รุนแรง  แต่บางรายก็ปวดรุนแรงมาก  และปวดเรื้อรังเป็นเวลานานจนได้รับความทุกข์ทรมาน  ดังนั้นการรักษาที่สำคัญประการแรกคือต้องได้รับยาต้านการอักเสบ  ซึ่งส่วนมากเป็นยาในกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์  ที่มีประสิทธิภาพสูง  เช่นยา indomethacin  และอาจต้องใช้ต่อเนื่องกันไปเป็นระยะเวลาหนึ่ง  เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากเป็นคนอายุน้อย  ดังน้นผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ต่อผู้ป่วยอาจไม่มากนัก  แต่ก็ต้องใช้อย่างระมัดระวัง  ต่อมาเนื่องจากโรคกลุ่มนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของภูมิคุ้มกัน  ดังนั้นจึงต้องมียาที่จะปรับเปลี่ยนภูมิคุ้มกัน หรือปรับเปลี่ยนตัวโรค เช่น ยาซัลฟาซาลาซีน (sulfasalazine)  หรือยาเมโธรเทรกเซต (methotrexate)  ซึ่งต้องให้ต่อเนื่องกันไปเป็นระยะเวลานานเช่นเดียวกัน  ในปัจจุบันเนื่องจากมีผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อยาปรับเปลี่ยนตัวโรคไม่ดีนัก  โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อกระดูกสันหลังอักเสบ   จึงมีการนำยาในกลุ่มยาชีวภาพ (biologic agent) มาใช้รักษาโรคกลุ่มนี้โดยเฉพาะโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Ankylosing spondylitis)  และโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินอย่างได้ผล  เช่นยา กลุ่มยาต้านสาร tumor necrotic factor-TNF (anti-TNF)  ซึ่งออกฤทธิ์ต่อต้านสารจากระบบภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดการอักเสบโดยตรง  ยากลุ่มนี้ถึงแม้จะมีประสิทธิภาพสูงมาก  และออกฤทธิ์เร็ว แต่เนื่องจากมีราคาแพงมาก  จึงมีการนำมาใช้ในบ้านเรา แต่ยังไม่แพร่หลายนัก

วิธีการรักษาโรคกลุ่มนี้ อีกประการหนึ่งที่สำคัญมากคือ  การทำกายภาพบำบัด  โดยเฉพาะการออกกำลังกาย เช่น การว่ายน้ำ  และการบริหารกล้ามเนื้อ  เพื่อเพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อหลังและข้อกระดูกสันหลัง  ป้องกันไม่ให้ข้อติดยึดและพิการ  การทำกายภาพบำบัดนี้ควรทำอย่างสม่ำเสมอ  และทำควบคู่กับการรักษาด้วยยาไปตลอดการรักษา  จะช่วยให้อาการของโรคดีขึ้น และอาจใช้ยาน้อยลงหรือสามารถหยุดยาได้เร็ว  นอกจากนี้สำหรับผู้ป่วยที่มีความพิการเกิดขึ้น  อาจมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก หรือผ่าตัดแก้ไขความพิการของกระดูกสันหลังที่จำเป็น

ข้อมูลจาก : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

http://www.ra.mahidol.ac.th/dpt/MD/know11-air-04

โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Spondyloarthropathies)

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบคืออะไร
โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบหมายถึงกลุ่มโรคที่มีการอักเสบของข้อกระดูกสันหลังและข้อรยางค์ (แขนและขา) ร่วมกับการอักเสบของปลายเอ็นส่วนที่ยึดติดกับกระดูก ซึ่งก่อให้เกิดอาการปวดตึงหลัง ปวดข้อของแขนหรือขา และเจ็บที่เอ็น นอกจากนี้ยังอาจมีอาการแสดงในระบบอื่นๆ เช่น ผื่นผิวหนัง ตาแดง ตามัว หรือท้องเสีย เป็นต้น

โรคที่อยู่ในกลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 5 โรคได้แก่
1. โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis)
2. โรคข้ออักเสบรีแอ๊คตีฟ (reactive arthritis)
3. โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)
4. โรคข้ออักเสบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (enteropathic spondyloarthropathy)
5. โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบที่ยังไม่ทราบชนิด (undifferentiated spondyloarthropathy)

สาเหตุโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบคืออะไร
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ อย่างไรก็ตามพบว่าสมาชิกของครอบครัวที่มีผู้ป่วยเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากขึ้น โดยมีความสัมพันธ์กับยีนชนิดหนึ่งที่เรียกว่า HLA-B27 ดังนั้นจึงเชื่อว่าปัจจัยทางพันธุกรรมหรือยีนที่ผิดปกติน่าจะเป็นสาเหตุที่สำคัญของโรคนี้

นอกจากนี้การติดเชื้อโรคบางชนิดเช่น เชื้อคลามัยเดียที่ทำให้เกิดการอักเสบของท่อปัสสาวะ หรือเชื้อโรคที่ทำให้เกิดท้องร่วงเช่น เชื้อซาโมเนลลา ก็สามารถกระตุ้นให้โรคข้ออักเสบรีแอ๊คตีฟกำเริบขึ้นได้ ดังนั้นปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมโดยเฉพาะการติดเชื้อจึงเป็นสาเหตุที่สำคัญอีกประการหนึ่งที่มากระตุ้นให้เกิดโรคนี้ขึ้น

ใครมีโอกาสเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบบ้าง
โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบพบบ่อยในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน โดยพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง 2-3 เท่า สมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยเป็นโรคนี้จะมีโอกาสเป็นโรคมากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป
โรคนี้พบบ่อยในประชากรของประเทศแถบขั้วโลกเหนือเช่น ชาวเอสกิโม และชาวอลาสกา รวมถึงชนพื้นเมืองของทวีปอเมริกาเหนือทางตะวันตก อุบัติการณ์ในประเทศไทยยังไม่ทราบแน่ชัดแต่คาดว่าน่าจะใกล้เคียงกับประเทศทางตะวันตก

แพทย์จะวินิจฉัยโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบได้อย่างไร
การวินิจฉัยโรคจะอาศัยประวัติครอบครัว ร่วมกับอาการข้อและกระดูกสันหลังอักเสบของท่าน การถ่ายภาพเอกซเรย์ของกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกรานจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคได้ ส่วนการตรวจหายีน HLA-B27 ก็อาจช่วยในการประเมินปัจจัยเสี่ยงของโรคแต่ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจในผู้ป่วยทุกคน

ลักษณะอาการเด่นและมีความจำเพาะต่อโรคนี้ คืออาการปวดหรือตึงหลัง ซึ่งมักจะปวดที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนล่างและกระเบนเหน็บ โดยจะเป็นมากในช่วงตื่นนอนตอนเช้า อาการจะค่อยๆ ดีขึ้นในช่วงสายๆ หรือบ่ายๆ ผู้ป่วยที่เป็นโรคมานานอาจมีหินปูนเชื่อมกระดูกสันหลังให้ติดกันและทำให้ไม่สามารถก้มหรือหงายหลังได้อย่างเต็มที่

ผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งจะมีอาการปวดข้อและข้ออักเสบร่วมด้วย โดยพบบ่อยที่ข้อเข่า ข้อเท้า และข้อสะโพก บางรายอาจมีข้ออักเสบที่ข้อมือ ข้อศอก หรือข้อนิ้วมือ นอกจากนี้ยังอาจพบการอักเสบของปลายเอ็นตรงตำแหน่งที่ยึดเกาะกับกระดูก เช่น เอ็นร้อยหวาย และเอ็นฝ่าเท้าหรือส้นเท้า เป็นต้น
ผู้ป่วยบางรายอาจมีผื่นเป็นสะเก็ดที่ผิวหนัง เล็บผิดปกติ ท้องเสียเรื้อรัง ม่านตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หรือลิ้นหัวใจรั่วร่วมด้วย อาการแสดงนอกข้อเหล่านี้มีประโยชน์ช่วยทำให้ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคใดในกลุ่มโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบนี้

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบมีวิธีการรักษาอย่างไร
การรักษาโรคในกลุ่มนี้จะมีความคล้ายคลึงกับโรคอื่นๆ ที่มีข้ออักเสบ โดยมีหลักการเบื้องต้นคือการออกกำลังกาย การทำกายภาพบำบัด และการใช้ข้ออย่างถูกวิธี ซึ่งจะช่วยให้ท่านสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เหมือนคนปกติ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อหรือมีอาการติดยึดของกระดูกสันหลังอย่างมากก็จำเป็นจะต้องใช้ยารักษาร่วมด้วย ส่วนการผ่าตัดมีความจำเป็นในผู้ป่วยบางรายที่มีความพิการของข้อหรือกระดูกสันหลังอย่างมากแล้ว

ยาที่ใช้รักษาโรคนี้มี 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มยาที่ช่วยบรรเทาอาการ ได้แก่ ยาที่มีฤทธิ์บรรเทาอาการอักเสบและเจ็บปวดที่ข้อ ได้แก่ ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สารเสตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)

2. กลุ่มยาที่สามารถปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคเพื่อทำให้โรคสงบ ในผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรังหรือรุนแรงแพทย์จะพิจารณาใช้ยาในกลุ่มนี้ซึ่งได้แก่ ยาเม็ทโธเทรกเซท (methotrexate) และยาซัลฟาซาลาซีน (sulfasalazine) ในระยะหลังได้มีการนำยาใหม่ๆ มาใช้รักษาโรคนี้ โดยเฉพาะกลุ่มยาชีวภาพซึ่งออกฤทธิ์ต้านการทำงานของสารทีเอ็นเอฟ (anti-TNF agents) อย่างไรก็ตามยาเหล่านี้มีราคาค่อนข้างสูงและยังทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงหลายอย่าง การใช้ยาดังกล่าวจึงควรอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษาและจะต้องมีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด


ท่านจะดูแลตนเองอย่างไรเมื่อเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยโรคนี้จะมีความเจ็บปวดจากการอักเสบของข้อ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็สามารถดำรงชีวิตได้เช่นคนทั่วไป การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็น เพราะจะช่วยเพิ่มสมรรถภาพการทำงานของร่างกายและลดความพิการของข้อและกระดูกสันหลังลงได้

ข้อควรจำ

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบเป็นโรคชนิดหนึ่งที่มีการอักเสบของข้อกระดูกสันหลังและข้อรยางค์ของแขนและขา ร่วมกับการอักเสบของปลายเอ็นส่วนที่ยึดติดกับกระดูก โดยที่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีผื่นผิวหนัง เล็บผิดปกติ ท้องเสียเรื้อรัง ม่านตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หรือลิ้นหัวใจรั่วร่วมด้วย

โรคนี้พบบ่อยในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน โดยพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง 2-3 เท่า สมาชิกในครอบครัวของมีโอกาสเป็นโรคนี้มากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป

การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ การทำกายภาพบำบัด และการใช้ข้ออย่างถูกวิธี ร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจะช่วยให้ท่านสามารถทำกิจวัตรประจำวันและมีคุณภาพชีวิตดีเหมือนคนปกติ

ข้อมูลจาก: สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

http://www.thairheumatology.org/people01.php?id=119

Biologic agents for ankylosing spondylitis

Biologic agents for ankylosing spondylitis – policy criteria

In 2008, the international ASAS (assessment in ankylosing spondylitis) working group has updated recommendations for the use of anti-TNF agents in ankylosing spondylitis (AS). The latest consensus notes the following criteria for initiation of anti-TNF agents:

•diagnosis of definitive AS
•active disease for at least 4 weeks, as defined by the sustained Bath AS disease activity index (BASDAI) of ≥4 on a 0–10 scale and expert opinion based on clinical findings
•refractory disease, defined by failure of: at least two NSAIDs for at least 3 months (for all patients), at least one local steroid injection (only for patients with symptomatic peripheral arthritis), and sulfasalazine (specifically for patients with predominantly peripheral arthritis). For patients with pure axial manifestations, DMARD failure is not required prior to the initiation of anti-TNF agents

For monitoring anti-TNF treatment:

•both the ASAS core set for clinical practice and the BASDAI should be followed after the initiation of treatment
•discontinuation in non-responders should be considered after 6–12 weeks of treatment initiation

In addition, in December 2008, another international group of rheumatologists and bioscientists published a consensus statement on the use of biologic agents in rheumatologic diseases, including ankylosing spondylitis (AS). ASAS recommendations were endorsed and according to this statement no one anti-TNF agent is preferred. Also, it was stated that clinical improvement usually occurs in 12-16 weeks and in open-label studies efficacy persisted for 2-5 years.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in the UK recently published a technology appraisal in 5/08, positioning Enbrel or Humira after at least 2 assessments of spinal disease (12 weeks apart) along with failure of at least 2 NSAIDs. These guidelines do not recommend Remicade for the treatment of AS.

In our analysis of 6 local and national plans, only 2/6 plans require failure/intolerance/contraindication of an NSAID +/- DMARD/corticosteroid for any anti-TNF agent; most plans require prior failure of either an NSAID or a DMARD.

The following figure provides a comparative summary of the selected policies (click on the image to enlarge it).

Sources:

Braun J et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65(3):316-20. Pubmed abstract

Furst DE et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2008. Ann Rheum Dis. 2008;67 Suppl 3:iii2-25.

Blue Cross and Blue Shield of Florida. Medical coverage guidelines

The Regence Group. Enbrel policy

The Regence Group. Humira policy

The Regence Group. Remicade policy

BlueCross BlueShield of Alabama. Enbrel coverage criteria

BlueCross BlueShield of Alabama. Humira coverage criteria

BlueCross BlueShield of Alabama. TNF Antagonists and Other Biologics for Rheumatologic Diseases: Remicade policy

Wellpoint, NextRx. Enbrel policy

Wellpoint, NextRx. Humira policy

Wellpoint, NextRx. Remicade policy

Aetna. Clinical Policy Bulletin: Enbrel

Aetna. Clinical Policy Bulletin: Humira

Aetna. Clinical Policy Bulletin: Remicade

Cigna. Enbrel Coverage Position

Cigna. Humira Coverage Position

Cigna. Remicade Coverage Position

 

Data from: http://www.drugmanagementforum.com/forum/managed-care-issues-injectable-drugs/7816-biologic-agents-ankylosing-spondylitis-policy-criteria.html