แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด AS รวมถึง โรคข้อสันหลังอักเสบที่จำแนกประเภทไม่ได้ Undifferentiated Spondyloarthropathy โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดรวมถึง Undifferentiated Spondyloarthropathy*

(Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis Including Undifferentiated Spondyloarthropathy)*

 สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

 

เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่ายาในกลุ่ม anti-TNF agents มีประสิทธิภาพดีทั้งในระยะสั้น และระยะยาวในการรักษาโรค ankylosing spondylitis (AS) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน แต่เนื่องจากยากลุ่มนี้มีราคาแพงและต้องใช้ต่อเนื่องระยะยาว แม้จะมีข้อมูลสนับสนุน ด้านความคุ้มค่าของการใช้ยากลุ่มนี้ แต่เป็นการศึกษาในประเทศที่มีรายได้มวลรวมประชาชาติสูง ดังนั้นเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าในการใช้ยากลุ่มนี้ในประเทศไทย จึงต้องใช้ยาให้เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ มีกระบวนการติดตามเพื่อประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยาในระยะยาว

โรค AS เป็นโรคที่จัดอยู่ในกลุ่ม spondyloarthropathy (SpA) เกณฑ์การวินิจฉัยโรคใน ปัจจุบันยังมีปัญหาอยู่มาก เพราะ New York Criteria เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่ออกแบบเพื่อ คัดเลือกผู้ป่วยเข้ามาศึกษาในงานวิจัยเกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงภาพถ่ายรังสี ซึ่งในระยะแรกอาจยังตรวจไม่พบ และผู้ป่วยบางรายมีข้ออักเสบเป็นอาการเด่นกว่าอาการปวดหลัง ทำให้การวินิจฉัยโรคมักล่าช้าไป 5-10 ปี ส่งผลถึงผลการรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยจึงเห็นชอบให้ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรค AS ของ The European Spondyloarthropathy Study Group ด้วยอีกเกณฑ์หนึ่งซึ่งจะทำให้ผู้ป่วย AS ในระยะแรก (early AS) อาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น undifferentiated SpA (uSpA) ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มโรคเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสในการรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรกเนื่องจากการรักษาโรคในระยะแรกจะให้ผลลัพธ์ของโรคดีกว่ารักษาเมื่อมีอาการรุนแรงหรือเกิดภาวะทุพพลภาพเรียบร้อยแล้ว

 วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้การรักษาผู้ป่วย AS และ  uSpA  ด้วยยากลุ่ม anti TNF  agents  เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. เพื่อให้ผู้ป่วย AS และ uSpA ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ anti TNF agents ทั้งด้าน ประสิทธิภาพ (efficacy) และความปลอดภัย (safety)

3. เพื่อให้ความคุ้มค่า (cost-effectiveness) จากการรักษาด้วยยา anti TNF agents

กลุ่มเป้าหมาย

1. สำหรับอายุแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรค AS และ uSpA เพื่อให้การใช้ยากลุ่ม anti-TNF agents เป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. สำหรับแพทย์ทั่วไป พยาบาลวิชาชีพชำนาญการด้านการดูแลผู้ป่วยโรคข้อ และ บุคคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นแนวทางในการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา กลุ่มนี้

แนวทางปฏิบัติการใช้anti-TNF agents ในโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบติดยึด(ankylosing spondylitis) รวมถึงundifferentiated spondyloarthropathy*

 1.  ข้อบ่งชี้ (indication) (ตารางที่1)

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents  ใน AS และ USpA

ตารางที่ 1 แผนผังแสดงการใช้ยากลุ่ม Anti- TNF Agents ใน AS และ USpA

 ผู้ป่วยจะต้องมีคุณสมบัติครบเกณฑ์ทุกข้อดังต่อไปนี้

  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค AS ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ Modified New York criteria (ภาคผนวกที่14) หรือ The European Spondyloarthropathy Study Group Criteria (ภาคผนวกที่15)
  •  ได้รับการวินิจฉัยโรค undifferentiated SpA (uSpA) ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ ESSG (ภาคผนวกที่16)
  •  อยู่ในระยะกำเริบโดยมี Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) > 4 หน่วย(ภาคผนวกที่12) และมีค่า physician global assessment > 2 (ภาคผนวกที่ 10)
  • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน

               ในกรณีเป็น peripheral joint involvement ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs อย่างน้อย 2 ชนิดภายใน ระยะเวลา 3 เดือน และ ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา DMARDs ≥ 2 ชนิด โดยแต่ละชนิดต้องใช้ใน ขนาดมาตรฐานอย่างน้อย 3 เดือน (ภาคผนวกที่17) และ ในกรณีที่เป็น oligoarthritis หรือ enthesitis จะต้องไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย local steroid injection อย่างน้อย 2 ครั้ง(ถ้าไม่มีข้อห้าม) ในช่วงเวลาที่เหมาะสม และมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (functional class III หรือIV) (ภาคผนวกที่11)

                กรณีเป็น axial involvement

  •  ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ³  2 ชนิด (โดยใช้ทีละชนิดและแต่ละชนิดใช้ในขนาดรักษา) เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
  •  ไม่ตอบสนองต่อยา DMARDs ³  2  ชนิด(sulphasalazine,  methotrexate,  azathioprine  –ตามข้อแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ)เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

 

                                                            ภาคผนวก 13

ขนาดยา DMARDs ที่ควรใช้ในการรักษาโรค AS ก่อนให้ Anti-TNF agents

Sulphasalazine    ขนาดเต็มที่    40 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2-3 เวลา สูงสุดไม่เกิน 3 กรัม/วัน

Azathioprine    ขนาดเต็มที่    2 มก/กก/วัน แบ่งให้ 2 เวลา

Methotrexate    ขนาดเต็มที่    0.3 มก/กก/สัปดาห์  สูงสุดไม่เกิน 20 มก./สัปดาห์

Leflunomide    ขนาดเต็มที่    20 มก/วัน

 

 

2.  ข้อห้าม (contraindication) (ภาคผนวกที่4)

 

3.  การประเมินก่อนให้ยา(pretreatment screening)  (ภาคผนวกที่5 และ 6)

 

 

4.  ขนาดและวิธีการบริหารยา (dosage and administration)

  1. Etanercept (25, 50 มก./ขวด) 25 มก. ฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือ 50 มก. ฉีด เข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ หรือให้ร่วมกับ methotrexate
  2. Infliximab (100 มก./ขวด) เริ่มให้ในขนาด 5 มก/กก./ครั้งเจือจางใน 0.9% NSS 250 มล. หยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลาไม่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง สัปดาห์ที่ 0, 2, 6 และต่อด้วยทุก 8 สัปดาห์ หรือให้ร่วมกับ methotrexate หากการตอบสนองไม่เป็นที่น่าพอใจหลังจากรักษา ไปนาน 3 เดือน อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก./ครั้งหยดเข้าหลอดเลือดทุก 8 สัปดาห์

  

5.   การประเมินผลตอบสนองต่อการรักษา (evaluation of effectiveness)

 ประเมินผลในสัปดาห์ที่ 12 นับจากวันที่เริ่มให้ยา anti-TNF agents

  •                  ผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษา(responder) หมายถึง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นโดยบรรลุเกณฑ์ การประเมินดังนี้

 สำหรับผู้ป่วย peripheral involvement ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง (responder) เมื่อบรรลุเกณฑ์ 2/3 ข้อ โดยต้องมี 5.1 หรือ 5.2 ร่วมด้วยอย่างน้อย 1 ข้อ

                 5.1  Tender joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.2  Swollen joint count ลดลงร้อยละ ≥ 30

                 5.3  Physician global assessment มีการเปลี่ยนแปลงดีขึ้น ≥1หน่วย

สำหรับผู้ป่วยaxial  joint  involvement  ถือว่าผู้ป่วยมีการตอบสนอง(responder)  เมื่อค่า BASDAI ลดลง ≥ 2 หน่วย  และphysician global assessment ดีขึ้น ≥ 1 หน่วย

  •                  ผลการเปลี่ยนแปลงทางรังสี: ควรส่งตรวจภาพรังสีมือ ข้อมือ และ เท้า ทุกปีอาจให้ คะแนนโดยใช้ modified total Sharp score

 

6. การให้ยาซ้ำและระยะเวลาของการให้ยา (Repeated treatment and treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ในการรักษา ankylosing spondylitis ว่าควรให้ยานานเท่าใด แต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด อาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุดยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

7.     เกณฑ์การถอนตัวจากการรักษา (drug withdrawal criteria)

  • ให้หยุดยากลุ่ม anti-TNF agents ในกรณีต่อไปนี้
  • โรคมะเร็ง
  • เกิดผลข้างเคียงหรือพิษจากยาอย่างรุนแรง
  • ตั้งครรภ์ (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การติดเชื้อรุนแรง (ถอนตัวชั่วคราว)
  • การผ่าตัด (ถอนตัวชั่วคราว) กรณีผ่าตัดไม่เร่งด่วนควรหยุด etanercept ล่วงหน้า 2 สัปดาห์และหยุด infliximab ล่วงหน้า8 สัปดาห์
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (non-responder) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดีขึ้น โดยไม่บรรลุตามเกณฑ์การตอบสนองต่อการรักษา (ดังที่ระบุไว้ในข้อ 5) หลังใช้ยานาน 12 สัปดาห์

8.   ผลข้างเคียง (adverse events) (ภาคผนวกที่7)

 

9.   ข้อควรปฏิบัติและการเฝ้าติดตามผลข้างเคียงระหว่างการให้ยา biologic (adverse events)

(ภาคผนวกที่8)

 

10. ระยะเวลาของการให้ยา (treatment duration)

 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยา anti-TNF agents ส าหรับผู้ป่วย AS ว่า ควรให้ยานานเท่าใดแต่มีข้อเสนอแนะว่าเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดอาการข้างเคียงจากยาในระยะยาว ในรายที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย anti-TNF agents ให้พิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือหยุด ยาตามความเหมาะสม โดยพิจารณาให้ยา DMARDs ต่อเนื่องระยาวเพื่อป้องกันโรคกำเริบ

 

10. ระบบเฝ้าติดตามผลการรักษาและผลข้างเคียง (effectiveness and side effect monitoring)

 เพื่อความคุ้มค่า แพทย์ผู้รักษาควรทำการประเมินประสิทธิภาพและผลข้างเคียงจากการใช้ยาทุก 3 เดือนเพื่อปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับสภาวะของโรคและอาจพิจารณาหยุดยาถ้าเป็นไปได้

อ่านข้อมูลทั้งหมดได้ที่ สมาคมรูมาติซั่มแห่งประเทศไทย

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้สารชีวภาพในการรักษาโรครูมาติก (Guideline for Biologic Therapy in Rheumatic Diseases)

 

 

 

เราจะวินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร โดย ผศ.พญ.ชิงชิง ฟูเจริญ

เราจะวินิจฉัยภาวะกระดูกสันหลังอักเสบติดยึดในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร

How to early diagnosis ankylosing spondylitis?

ผศ.พญ.ชิงชิง ฟูเจริญ
หน่วยโรคข้อและภูมิแพ้ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

บทนำ

โรค ankylosing spondylitis เป็นหนึ่งในโรคข้ออักเสบในกลุ่ม spondyloarthropathy ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ มีข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (spondylitis) ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ (sacroiliitis) การอักเสบของข้อส่วนปลายมักมีอาการข้ออักเสบที่บริเวณข้อใหญ่โดยเฉพาะที่ส่วนล่างของร่างกาย ในระยะยาวโรคนี้จะตรวจพบการทำลายข้อและเกิดการสร้างกระดูกบริเวณจุดเกาะของเอ็นและกระดูกแกนกลางสันหลัง ท้ายที่สุดทำให้กระดูกยึดติด มีการจำกัดเคลื่อนไหวของข้อ และส่งผลให้เกิดความพิการตามมาได้ การวินิจฉัยโรคแต่เนิ่นๆอาจจะช่วยชะลอความรุนแรงของโรคได้ ในปัจจุบันจึงมีแนวทางในการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะแรกเพื่อช่วยในการประเมินการรักษาได้เร็วยิ่งขึ้น

ระบาดวิทยา

                อุบัติการณ์ของโรคข้อ ankylosing spondylitis พบได้ร้อยละ 0.1-1 ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยเพศชายมากกว่าเพศหญิง อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิงเท่ากับ 3 ต่อ 1 ถึง 3 ต่อ 2  ร้อยละ 80 พบในอายุน้อยกว่า 30 ปี1-3

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังชนิดอักเสบหรือ inflammatory back pain คือจะมีอาการปวดหลังมากขึ้นเมื่อนอนพัก ปวดตึงหลังในตอนเช้าและอาการดีขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวโดยอาการที่เป็นต้องเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 12 สัปดาห์ บางรายมีอาการปวดสะโพกย้ายสลับที่กัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบวมร้อนของข้อส่วนปลายซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นข้อต่อรยางค์ส่วนล่างของร่างกายได้แก่ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า และมักมีการอักเสบชนิดไม่สมมาตร

นอกจากนี้บางรายมีการอักเสบของจุดเกาะเอ็นต่างๆเช่น จุดเกาะเอ็นร้อยหวาย ที่กระดูกหัวเหน่า ส้นเท้า เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยและการปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่

โรคกลุ่ม spondyloarthropathy มีลักษณะเด่นคือ มีข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (spondylitis) ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ (sacroiliitis) การอักเสบของข้อส่วนปลายมักมีอาการข้ออักเสบที่บริเวณข้อใหญ่โดยเฉพาะที่ส่วนล่างของร่างกายได้แก่ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้ออักเสบส่วนใหญ่เป็นแบบไม่สมมาตร มีเอ็นอักเสบ จุดเกาะเอ็นที่ยึดติดกับกระดูกอักเสบ (enthesitis) บางรายมีอาการและอาการแสดงนอกข้อร่วมด้วยเช่น ตาอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ลำไส้อักเสบ หรือมีผื่น เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคกลุ่ม spondyloarthropathy ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของกลุ่มการศึกษาโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบยุโรป (European spondyloarthropathy study group[I8+81] ) (ความไวร้อยละ 77 ความจำเพาะร้อยละ 89) มีลักษณะดังนี้4

  1. อาการปวดหลังจากข้อกระดูกสันหลังอักเสบ หรือ
  2. ข้ออักเสบ เป็นที่ข้อส่วนล่างของร่างกายและกระจายแบบไม่สมมาตร และ
  3. อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
  • มีประวัติในครอบครัว
  • เป็นโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน
  • เป็นโรคลำไส้อักเสบ
  • มีอาการปวดบริเวณก้นสลับที่ไปมา
  • มีการอักเสบบริเวณจุดเกาะเอ็นที่ยึดติดกับกระดูก

ถ้าเพิ่มการอักเสบของข้อต่อกระดูกเชิงกรานร่วมด้วยจะมีความไวเพิ่มเป็นร้อยละ 86 ความจำเพาะร้อยละ 87

โรคข้ออักเสบ spondyloarthropathy ประกอบด้วย

  1. โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis)
  2. โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ (reactive arthritis) และโรคไรเตอร์ (Reiter’s syndrome)       
  3. โรคข้ออักเสบผิวหนังสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)
  4. โรคข้ออักเสบที่พบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (arthritis associated with inflammatory bowel disease)
  5. โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้ (undifferentiated spondyloarthropathy) 

สำหรับโรค ankylosing spondylitis เองเริ่มมีเกณฑ์วินิจฉัยโรคตั้งแต่ปีค.ศ. 1961 หลังจากนั้นเริ่มมีการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยเนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยเดิมยังมีความไวและความจำเพาะไม่เพียงพอ เกณฑ์การวินิจฉัยล่าสุดที่นิยมใช้ในการวินิจฉัยคือ เกณฑ์การวินิจฉัยโดย modified New Yorkตั้งแต่ปีค.ศ.1984 ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้5

  1. ปวดหลังส่วนล่างนานกว่า 3 เดือนโดยอาการดีขึ้นเมื่อบริหารร่างกายและปวดมากขึ้นเมื่อพัก
  2. มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอวทั้งด้านหน้าและด้านข้าง
  3. การขยายตัวของทรวงอกลดลง
  4. ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบทั้ง 2 ข้าง เกรด 1-2
  5. ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบข้างเดียวเกรด 3-4

หมายเหตุ ข้อต่อกระดูกเชิงกรานอักเสบ

เกรด 1 คือ ขอบเขตของข้อไม่ชัดเจน (loss of definition)ที่บริเวณส่วนกลางและส่วนล่างของข้อ

เกรด 2 คือ มีการสึกกร่อนของข้อ (erosion) และการหนาของกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้อ (subchondral bone sclerosis) อาจเห็นช่องข้อแคบลงได้

เกรด 3 คือ มีการสึกกร่อนของข้อและพบการหนาตัวของกระดูกใต้กระดูกอ่อนผิวข้ออย่างชัดเจนทำให้ดูเหมือนช่องข้อกว้างขึ้น (pseudowidening joint space)

เกรด 4 คือ มีการเชื่อมของข้อ (ankylosis) ร่วมกับมีหินปูนจับแคปซูลและเอ็นรอบข้อ

การจะวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis ได้ก็ต่อเมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อ 1-3 ร่วมกับมีการอักเสบของข้อต่อกระดูกเชิงกรานตามข้อ 4 หรือข้อ 5

เกณฑ์การวินิจฉัยดังกล่าวยังมีความไวการวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis ในระยะเริ่มแรกไม่ดีพอเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีใช้เวลานานกว่า 5 ปี  จากข้อมูลที่มีอยู่พบว่าร้อยละ 36 จะเริ่มเห็นความผิดปกติของข้อต่อกระดูกเชิงกรานหลังจากที่มีอาการปวดหลังแล้วอย่างน้อย 5 ปี และร้อยละ 59 เริ่มเห็นความผิดปกติหลังจากมีอาการแล้ว 10 ปี6 จากข้อมูลดังกล่าวจะเห็นว่าการใช้ความผิดปกติทางภาพถ่ายรังสีเป็นเกณฑ์หนึ่งในการวินิจฉัยนั้นมีความไวไม่เพียงพอ แต่เป็นเพียงตัวสะท้อนให้เห็นว่าโรคอยู่ในระยะเรื้อรังแล้ว การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะให้ความไวมากกว่าการตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีธรรมดา หากมีความผิดปกติจากภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในขณะที่เริ่มปวดหลังแล้วแต่ตรวจไม่พบความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีธรรมดาในระยะนี้จะเรียกว่า pre-radiographic stage จะวินิจฉัยเป็น undifferentiated axial spondyloarthropathy ในระยะต่อมาจึงจะเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงจากภาพถ่ายรังสีธรรมดาระยะนี้จะเรียกว่า radiographic stage หากลักษณะทางรังสีพบการเชื่อมต่อของกระดูกสันหลังที่เรียกว่า syndesmophyte จะได้รับการวินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis แต่ระยะตั้งแต่ pre-radiographic จนถึง radiographic stage อาจใช้เวลานานถึง 10 ปี7 อีกทั้งผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่อง inflammatory back pain นั้น หากติดตามต่อไปจะวินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis จำนวนร้อยละ 70-80 ที่เหลืออีกร้อยละ 20-30 มักจะเป็นกลุ่ม mechanical back pain8-10 ดังนั้นจึงมีการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยใหม่เพื่อให้มีความไวมากขึ้นโดยเฉพาะในระยะแรกของโรค จึงมีผู้พยายามหาข้อมูลลักษณะทางคลินิกที่เป็นแบบอย่างของโรค การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และวิเคราะห์ถึงค่าความไว ความจำเพาะ และ likelihood ratio เพื่อหาเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงค่าความไว ความจำเพาะและค่า likelihood ratio ในการวินิจฉัยโรค ankylosing spondylitis  (ดัดแปลงจาก Sieper J, et al. 2006; 20: 401-7.)11

ข้อมูล

 

ค่าความไว(%)

 

ค่าความจำเพาะ(%)

 

Likelihood ratio

 

Inflammatory back pain 

75

 

76

 

3.1

 

Heel pain (enthesitis) 

37

 

89

 

3.4

 

Peripheral arthritis 

40

 

90

 

4.0

 

Dactylitis  

18

 

96

 

4.5

 

Iritis/anterior uveitis 

22

 

97

 

7.3

 

Psoriasis  

10

 

96

 

2.5

 

Inflammatory bowel disease 

4

 

99

 

4.0

 

Family history 

32

 

95

 

6.4

 

Good response to NSAIDs 

77

 

85

 

5.1

 

Raising CRP/ESR 

50

 

80

 

2.5

 

HLA-B27 

90

 

90

 

9.0

 

MRI sacroiliitis 

90

 

90

 

9.0

 

NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs, CRP=C-reactive protein, ESR=erythrocyte sedimentation rate

โดยค่า likelihood ratio คำนวณได้จากค่าความไวหารด้วย 100-ค่าความจำเพาะ ค่า likelihood ratio ที่ได้จะนำมาใช้ในการคำนวณหาความเป็นไปได้ในการเกิดโรค (post-test probability) โดยนำไปเทียบกับกราฟที่ช่วยในการหาค่า post-test probability ดังภาพที่ 1 หากผลคูณของค่า likelihood ratio ที่ได้เท่ากับ 20, 80, และมากกว่า 200 จะมีความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยเป็นโรค axial spondyloarthropathy ได้ร้อยละ 50, 80, และมากกว่า 90 ตามลำดับ หากค่า post-test probability ที่ได้มีค่าระหว่าง 80-90 จะวินิจฉัยว่าเป็น probable axial spondyloarthropathy หากมากกว่า 90 จะวินิจฉัยเป็น definite axial spondyloarthropathy11 ดังนั้นไม่จำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงทางภาพถ่ายรังสีก็สามารถวินิจฉัยโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ได้หากมีลักษณะทางคลินิกอื่นๆที่ทำให้คำนวณหาค่า post-test probability ได้สูง เช่น หากผู้ป่วยมีประวัติครอบครัวเป็นโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ร่วมกับมีข้ออักเสบ จุดเกาะเอ็นอักเสบ และปวดหลังชนิด inflammatory back pain ผลคูณของค่า likelihood ratio คือ 6.4 x 4.0 x 3.4 x 3.1 = 269 ดังนั้นความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยเป็นโรค axial spondyloarthropathy คือมากกว่าร้อยละ 90

ภาพที่ 1 กราฟเทียบหาค่า post-test probability (ดัดแปลงจาก Rudwaleit M, et al. 2006; 65: 1251-2.)10

Post-test probability

ผลคูณของค่า likelihood ratio

แนวทางในการวินิจฉัยโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy แสดงดังแผนภาพที่ 1 ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังชนิด inflammatory back pain ให้ทำการส่งภาพถ่ายรังสีธรรมดาหากภาพถ่ายรังสีผิดปกติที่เข้าได้กับ ankylosing spondylitis เช่น พบ syndesmophyte หรือมี sacroiliitis ให้วินิจฉัยเป็น ankylosing spondylitis แต่หากภาพถ่ายรังสีปกติให้มองหาลักษณะทางคลินิกอื่นของโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy ที่มีการคำนวณหา likelihood ratio แล้วหากมีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้มากกว่า 3 อย่างให้วินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy หากมีเพียง 1-2 อย่างให้ตรวจหา HLA-B27 ถ้ามีผลบวกวินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy แต่หากผลเป็นลบให้พิจารณาหาสาเหตุอื่น หากไม่มีลักษณะทางคลินิกอื่นๆที่เข้าได้ให้พิจารณาเจาะหา HLA-B27 หากผลเป็นบวกให้ทำการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ข้อต่อกระดูกเชิงกรานหากผิดปกติให้วินิจฉัยเป็น axial spondyloarthropathy แต่หากผลตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าปกติหรือ HLA-B27 ให้ผลลบให้พิจารณาหาสาเหตุอื่น เนื่องจากส่วนใหญ่ภาพถ่ายทางรังสีประเมินได้ยากและไม่สามารถให้การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกได้รวมทั้งการประเมินลักษณะทางคลินิกของโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy ทำได้ยาก ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงแนะนำให้ตรวจ HLA-B27 ตั้งแต่แรกในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังแบบ inflammatory back pain หากผลตรวจ HLA-B27 ให้ผลบวกให้ส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคข้อและรูมาติสซั่ม


แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางในการวินิจฉัยโรคกลุ่ม axial spondyloarthropathy (ดัดแปลงจาก Rudwaleit M, et al. 2004; 63: 535-43.)12

Inflammatory back pain(3.1)

yes (14%prob)

no (<2%prob)

Other SpA features

   heel pain(3.4), dactylitis(4.5),   uveitis(7.4)

   positive family history(6.4)

   asymmetrical arthritis(4.0)

   raised ESR/CRP(2.5)

No further testing

X ray

positive

negative

AS

>3 SpA features

(80-95%)

1-2 SpA features

(35-70%)

No SpA feature

(14%)

Axial SpA

HLA-B27(9)

positive

(80-90%)

negative

(<10%)

Consider

other Dx

HLA-B27(9)

positive

(59%)

negative

(<2%)

?MRI(9)

Axial SpA

Consider

other Dx

สรุป

                โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดสามารถวินิจฉัยได้เร็วขึ้นโดยอาศัยการประมวลลักษณะทางคลินิกผลการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ภาพถ่ายรังสีและพันธุกรรมชนิด HLA-B27 โดยสามารถคำนวณหาค่าความเป็นไปได้ในการเป็นโรคกลุ่ม spondyloarthropathy การวินิจฉัย ankylosing spondylitis ด้วยเกณฑ์การวินิจฉัยเดิมนั้นยังเหมาะกับผู้ป่วยที่เป็นโรคชนิดเรื้อรัง แต่ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ในระยะเริ่มแรกควรได้รับการวินิจฉัยได้อย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเกิดความพิการตามมา

 

เอกสารอ้างอิง

1. Johnsen K, Gran JT, Dale K, Husby G. The prevalence of ankylosing spondylitis among Norwegian Samis (Lapps). J Rheumatol 1992; 19: 1591-4.

2. Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41: 58-67.

3. Carette S, Graham D, Little H, Rubenstein J, Rosen P. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 186-9.

4. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-27.

5. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of theNew Yorkcritieria. Arthritis Rhuem 1984; 27: 361-8.

6. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Result of a 10-year follow up. J Rheumatol 1988; 15: 1109-14.

7. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. British J Rheum 1995; 34: 1074-7.

8. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237: 2613-4.

9. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl) 1: 8.

10. Rudwaleit M, Feldkeller E, Sieper J. Easy assessment of axial spondyloarthritis (early ankylosing spondylitis) at the bedside. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1251-2.

11. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 401-17.

12. Rudwaleit M, van der Heijde K, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthropathy early. Ann Rheum dis 2004; 63: 535-43.


 [I8+81]ไม่มีปี คศ.ค่ะ

ข้อมูลจาก : สาขาวิชาโรคข้อและภูมิแพ้ (Division of Rheumatology Allergy and Immunology) ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 http://med.md.kku.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=view_article&read=1&qid=406&n_answer=0

โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

โรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Spondyloarthropathies)

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบคืออะไร
โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบหมายถึงกลุ่มโรคที่มีการอักเสบของข้อกระดูกสันหลังและข้อรยางค์ (แขนและขา) ร่วมกับการอักเสบของปลายเอ็นส่วนที่ยึดติดกับกระดูก ซึ่งก่อให้เกิดอาการปวดตึงหลัง ปวดข้อของแขนหรือขา และเจ็บที่เอ็น นอกจากนี้ยังอาจมีอาการแสดงในระบบอื่นๆ เช่น ผื่นผิวหนัง ตาแดง ตามัว หรือท้องเสีย เป็นต้น

โรคที่อยู่ในกลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 5 โรคได้แก่
1. โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis)
2. โรคข้ออักเสบรีแอ๊คตีฟ (reactive arthritis)
3. โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)
4. โรคข้ออักเสบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (enteropathic spondyloarthropathy)
5. โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบที่ยังไม่ทราบชนิด (undifferentiated spondyloarthropathy)

สาเหตุโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบคืออะไร
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ อย่างไรก็ตามพบว่าสมาชิกของครอบครัวที่มีผู้ป่วยเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากขึ้น โดยมีความสัมพันธ์กับยีนชนิดหนึ่งที่เรียกว่า HLA-B27 ดังนั้นจึงเชื่อว่าปัจจัยทางพันธุกรรมหรือยีนที่ผิดปกติน่าจะเป็นสาเหตุที่สำคัญของโรคนี้

นอกจากนี้การติดเชื้อโรคบางชนิดเช่น เชื้อคลามัยเดียที่ทำให้เกิดการอักเสบของท่อปัสสาวะ หรือเชื้อโรคที่ทำให้เกิดท้องร่วงเช่น เชื้อซาโมเนลลา ก็สามารถกระตุ้นให้โรคข้ออักเสบรีแอ๊คตีฟกำเริบขึ้นได้ ดังนั้นปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมโดยเฉพาะการติดเชื้อจึงเป็นสาเหตุที่สำคัญอีกประการหนึ่งที่มากระตุ้นให้เกิดโรคนี้ขึ้น

ใครมีโอกาสเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบบ้าง
โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบพบบ่อยในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน โดยพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง 2-3 เท่า สมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยเป็นโรคนี้จะมีโอกาสเป็นโรคมากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป
โรคนี้พบบ่อยในประชากรของประเทศแถบขั้วโลกเหนือเช่น ชาวเอสกิโม และชาวอลาสกา รวมถึงชนพื้นเมืองของทวีปอเมริกาเหนือทางตะวันตก อุบัติการณ์ในประเทศไทยยังไม่ทราบแน่ชัดแต่คาดว่าน่าจะใกล้เคียงกับประเทศทางตะวันตก

แพทย์จะวินิจฉัยโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบได้อย่างไร
การวินิจฉัยโรคจะอาศัยประวัติครอบครัว ร่วมกับอาการข้อและกระดูกสันหลังอักเสบของท่าน การถ่ายภาพเอกซเรย์ของกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกรานจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคได้ ส่วนการตรวจหายีน HLA-B27 ก็อาจช่วยในการประเมินปัจจัยเสี่ยงของโรคแต่ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจในผู้ป่วยทุกคน

ลักษณะอาการเด่นและมีความจำเพาะต่อโรคนี้ คืออาการปวดหรือตึงหลัง ซึ่งมักจะปวดที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนล่างและกระเบนเหน็บ โดยจะเป็นมากในช่วงตื่นนอนตอนเช้า อาการจะค่อยๆ ดีขึ้นในช่วงสายๆ หรือบ่ายๆ ผู้ป่วยที่เป็นโรคมานานอาจมีหินปูนเชื่อมกระดูกสันหลังให้ติดกันและทำให้ไม่สามารถก้มหรือหงายหลังได้อย่างเต็มที่

ผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งจะมีอาการปวดข้อและข้ออักเสบร่วมด้วย โดยพบบ่อยที่ข้อเข่า ข้อเท้า และข้อสะโพก บางรายอาจมีข้ออักเสบที่ข้อมือ ข้อศอก หรือข้อนิ้วมือ นอกจากนี้ยังอาจพบการอักเสบของปลายเอ็นตรงตำแหน่งที่ยึดเกาะกับกระดูก เช่น เอ็นร้อยหวาย และเอ็นฝ่าเท้าหรือส้นเท้า เป็นต้น
ผู้ป่วยบางรายอาจมีผื่นเป็นสะเก็ดที่ผิวหนัง เล็บผิดปกติ ท้องเสียเรื้อรัง ม่านตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หรือลิ้นหัวใจรั่วร่วมด้วย อาการแสดงนอกข้อเหล่านี้มีประโยชน์ช่วยทำให้ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคใดในกลุ่มโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบนี้

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบมีวิธีการรักษาอย่างไร
การรักษาโรคในกลุ่มนี้จะมีความคล้ายคลึงกับโรคอื่นๆ ที่มีข้ออักเสบ โดยมีหลักการเบื้องต้นคือการออกกำลังกาย การทำกายภาพบำบัด และการใช้ข้ออย่างถูกวิธี ซึ่งจะช่วยให้ท่านสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เหมือนคนปกติ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อหรือมีอาการติดยึดของกระดูกสันหลังอย่างมากก็จำเป็นจะต้องใช้ยารักษาร่วมด้วย ส่วนการผ่าตัดมีความจำเป็นในผู้ป่วยบางรายที่มีความพิการของข้อหรือกระดูกสันหลังอย่างมากแล้ว

ยาที่ใช้รักษาโรคนี้มี 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มยาที่ช่วยบรรเทาอาการ ได้แก่ ยาที่มีฤทธิ์บรรเทาอาการอักเสบและเจ็บปวดที่ข้อ ได้แก่ ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สารเสตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)

2. กลุ่มยาที่สามารถปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคเพื่อทำให้โรคสงบ ในผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรังหรือรุนแรงแพทย์จะพิจารณาใช้ยาในกลุ่มนี้ซึ่งได้แก่ ยาเม็ทโธเทรกเซท (methotrexate) และยาซัลฟาซาลาซีน (sulfasalazine) ในระยะหลังได้มีการนำยาใหม่ๆ มาใช้รักษาโรคนี้ โดยเฉพาะกลุ่มยาชีวภาพซึ่งออกฤทธิ์ต้านการทำงานของสารทีเอ็นเอฟ (anti-TNF agents) อย่างไรก็ตามยาเหล่านี้มีราคาค่อนข้างสูงและยังทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงหลายอย่าง การใช้ยาดังกล่าวจึงควรอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษาและจะต้องมีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด


ท่านจะดูแลตนเองอย่างไรเมื่อเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยโรคนี้จะมีความเจ็บปวดจากการอักเสบของข้อ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็สามารถดำรงชีวิตได้เช่นคนทั่วไป การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็น เพราะจะช่วยเพิ่มสมรรถภาพการทำงานของร่างกายและลดความพิการของข้อและกระดูกสันหลังลงได้

ข้อควรจำ

โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบเป็นโรคชนิดหนึ่งที่มีการอักเสบของข้อกระดูกสันหลังและข้อรยางค์ของแขนและขา ร่วมกับการอักเสบของปลายเอ็นส่วนที่ยึดติดกับกระดูก โดยที่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีผื่นผิวหนัง เล็บผิดปกติ ท้องเสียเรื้อรัง ม่านตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หรือลิ้นหัวใจรั่วร่วมด้วย

โรคนี้พบบ่อยในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน โดยพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง 2-3 เท่า สมาชิกในครอบครัวของมีโอกาสเป็นโรคนี้มากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป

การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ การทำกายภาพบำบัด และการใช้ข้ออย่างถูกวิธี ร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจะช่วยให้ท่านสามารถทำกิจวัตรประจำวันและมีคุณภาพชีวิตดีเหมือนคนปกติ

ข้อมูลจาก: สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

http://www.thairheumatology.org/people01.php?id=119